神经解剖学：神经解剖课临床讲座

1、神经解剖课临床讲座 From Knowledge to PracticeContent神经病学概述从解剖到临床研究范围与历史沿革Step by Step病例分析神 经 病 学 (Neurology)是研究神经系统（CNS、PNS及其效应器、血管等）疾病的临床医学分支，主要从事疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等研究。神经病学简介公元前十七世纪Edwin Smith Papyrus公元十九世纪Jan Evangelista PurkinjeCamilo Golgi Santiago Ramn y Cajal公元二十世纪19902000Decade of the Brain公元十七世

2、纪Thomas Willis公元二十一世纪2013Century of the Brain ScienceWho Am I？临渊羡鱼，不如退而结网。 汉书-董仲书传 如何做称职的临床神经科医生？如何做好神经科学的研究？世界上最神奇、最莫测的事物，便是人类的大脑，大脑是人对自身了解最无穷尽、也穷尽不了的地方。人的心灵，比我们以为的更丰富，更生动；人的精神，也比我们估计的更浩瀚，更伟大。Dr. Oliver SacksClinical Neurology and Neuroscience神经病学神经生化神经生理神经模型神经遗传神经影像神经药理神经心理流行病学神经病理神经解剖神经科学Neurolog

3、ical Disease感染、肿瘤、血管、外伤、中毒、免疫、变性、遗传、发育、营养代谢周围神经疾病脊髓疾病脑血管疾病神经系统感染性疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病运动障碍疾病癫痫神经系统变性病神经系统遗传病神经系统肿瘤性疾病神经系统发育异常性疾病神经肌肉接头和肌肉疾病自主神经系统疾病头痛瘫痪痫性发作共济失调失语意识障碍痴呆眩晕感觉障碍视觉障碍听觉障碍构音障碍步态异常不自主运动尿便障碍眼震肌力病理征腱反射感觉Diagnosis of Neurological Disease主诉与病史体格检查可能的定位诊断定位诊断辅助检查确定的定位诊断神经解剖、生理神经解剖可能的定性诊断病史、辅助检查最终的病因诊断鉴别

4、诊断Neurological Dx Procedure症状、体征神经影像神经电生理神经免疫神经病理神经遗传Neurological Examination肌力Babinski Sign腱反射感觉共济运动DiagnosisReasoningKnowledgeEvidenceDiagnosis of Neurological DiseaseF，31岁发作性左侧肢体抽搐三个月伴左侧肢体无力初步定位：右侧大脑皮层运动区左侧轻偏瘫左侧病理征（+）定位：右侧大脑皮层运动区既往病史：病前6月有不明原因气胸；个人史：辽宁锦州人进一步定位：右侧顶叶、额叶诊断：脑型肺吸虫病血肺吸虫抗体（+）头颅MRI：右侧顶叶病

5、灶头颅CT：右额叶钙化点腰穿检查：未见明显异常不忽略任何一个细节尽量避免撒大网捕小鱼Peripheral Nerve DiseaseMale， 21y。于2012-9-3夜间至我院急诊就诊。进行性对称性四肢麻木，无力3天。病前2周有腹泻病史，治疗后好转。查体：四肢肌力减低（3级），远端重，四肢腱反射消失，四肢呈手套袜套样感觉减退，病理征（-）。对称性四肢麻木，无力初步定位：周围神经定位：周围神经定性：格林巴利综合征诊断：格林巴利综合征四肢肌力减低腱反射消失远端感觉减退病理征阴性青年，急性起病2周前腹泻病史电生理：周围神经潜伏期延长，波幅正常腰穿：蛋白细胞分离NeuronMyelinAxonNo

6、rmal nervemyelin is intactDamaged nervemyelin is destroyedCase 1GBS是最常见的急性炎性脱髓鞘性周围神经病。病前感染史，急性运动感觉障碍，查体周围性感觉运动障碍、腱反射减低即可临床诊断。急性疾病强调早期诊断，早期特异性治疗，有助于改善预后。Spinal Cord Disease -Step by StepFemale， 70y。于2010-8我院神经科门诊就诊。双下肢麻木，无力渐加重1年，尿便障碍3月。详细病史：1年前出现双下肢无力，表现为双下肢僵硬感，行走困难，逐渐加重，左下肢较右下肢明显。10月前出现右下肢麻木，自右足开始，逐

7、渐向上发展，间隔1月后左足麻木，双下肢麻木逐渐加重，渐发展至膝部、腰部，胸部有束带感。近3月双下肢无力明显加重，站立困难，并出现便秘，小便费力。病后体重无下降。病程中无发热，视力减退，无皮疹、关节痛。病前无发热，腹泻病史。是脊髓病变吗？哪一段脊髓的损害？髓内病变还是髓外病变？完全性损伤还是不完全损伤？有没有其它部位受累？体格检查Case 2Step1运动障碍：双下肢无力感觉障碍：双下肢麻木，胸部束带感自主神经功能障碍：便秘，小便费力脊髓病变Step2颅神经检查阴性。双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出。左下肢肌力级，右下肢肌力级，双下肢肌张力高，腱反射对称亢进，双下肢可引出踝阵挛，双下肢病理

8、征阳性。剑突水平以下针刺觉减退，右侧较左侧更重。左侧乳头稍下水平存在感觉过敏带。剑突水平以下音叉觉减退。腹壁反射消失。Step3运动障碍：截瘫，病理征阳性。感觉障碍：剑突以下以下深、浅感觉减退。左侧乳头稍下水平感觉过敏带。自主神经功能损害皮质脊髓束损害脊髓丘脑束损害后索损害脊髓灰质侧角损害脊髓后根损害Step4定位诊断：脊髓病变 胸段脊髓T5T6水平可能性大 脊髓不全横贯性损伤 髓外病变可能性大Step5老年女性慢性病程，缓慢进展定位提示为髓外硬膜外局灶性占位病灶可能的诊断：髓外肿瘤（脊膜，神经鞘，脂肪，血管，转移瘤）手术治疗，病理：脊膜瘤伴骨化胸段脊髓MRI：T5水平髓外占位病变，脊髓受压S

9、tep6Step7Step8Step9Brain Stem SyndromeMale， 70y。于2012-9-13我院神经科急诊就诊。突发眩晕3天，行走不稳，饮水呛咳，右面部麻木1天。详细病史：3天前突发眩晕，恶心呕吐，视物模糊，持续性。1天前行走不稳，向右侧偏斜，右侧持物不稳。声音嘶哑，饮水呛咳。右侧面部麻木，左侧肢体感觉减退。右侧面部及上胸部无汗。顽固性呃逆。查体：双眼旋转眼震，右侧眼裂小，右侧瞳孔小。右侧面部洋葱皮样感觉减退。咽反射迟钝。右侧共济失调。左侧肢体针刺觉减退。病理征阴性。眩晕，眼震前庭小脑系统右侧共济失调右侧绳状体、小脑声音嘶哑，饮水呛咳，右侧软腭低，咽反射消失右侧疑核，舌

10、咽迷走神经右侧眼裂小，瞳孔小，右侧面部上胸部无汗（Horner syndrome）右侧交感神经下行纤维右侧面部痛觉减退，左侧偏身痛觉减退右侧三叉神经脊束核、脊髓丘脑侧束定位？一处or多处病变？Case 3定位诊断：右侧延髓背外侧Brain Stem Syndrome定位Brain Stem Syndrome定性老年男性，急性起病。既往：高血压，高血脂病史，长期吸烟史。可能的诊断：脑血管病，炎症，肿瘤。诊断：急性脑梗死 右侧延髓背外侧 延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome ） 动脉粥样硬化伴右侧椎动脉狭窄神经系统疾病诊断困难，定位是关键，定位准确才能做到有的放矢。定位诊断的基础是神经解剖和神经生理，在此基础上适当结合先进技术辅助定位诊断。书本是基础，但不要拘泥于书本。临床中情况往往更为复杂。Take Home Message定位自己：未来的