颈椎病病历模板

1、入院记录姓名：出生地：山东威海性别：女现住址：环翠区塔山中路180-3年龄：31岁入院时间：2012-05-03, 09： 50民族：汉族记录时间：2012-05-03, 10： 5()婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：农民发病节气：谷雨主诉：反复头痛头晕4年，加重并恶心呕吐1天。现病史：患者于4年前无明显诱因出现头痛头晕，无视物旋转，无耳鸣，自服抗眩晕药物 （具体不详）后缓解。后屡次复发，均经服药后缓解。1天前出现头痛头晕，并恶心呕吐，服 药后不缓解，来诊。现头痛头晕，恶心呕吐4次，为胃内容物。无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳 眠可，二便调。既往史：既往体健，否认有肝炎及结核等传染病史。否认糖尿

2、病、高血压病史，否认其他 重大外伤和手术史，否认输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种随当地。个人史、月经史及婚育史、家族史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好。无工业毒物、 粉尘接触史。无冶游史。月经14 , 3-5/28-30, LMP： 2012-03-170自检尿妊娠试验阴性。适 龄结婚，配偶及子女体健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者表情痛苦，有病呻吟，步行来诊，舌红苔白脉弦。上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.5 P 76 次/分R 19 次/分BP 140/100minHg患者女性，营养中等，发育未见异常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤 及粘膜无黄

3、染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心音有力，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：颈部生理曲度变直，广泛压痛，尤其以第2颈椎横突处压痛明显，向头顶放射。 颈椎生理活动度可。四肢皮肤痛触觉未见减退，肌力和肌张力未见异常。双侧肱二头肌反射、 肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见异常。双侧霍夫曼征阴性。两侧巴宾斯基征阴性。辅助检查2012-02-

4、21颈椎正侧位+双斜位片示：颈椎生理曲度变直，椎间孔未见明显狭窄。72226 本院。初步诊断：中医诊断：眩晕气滞血瘀西医诊断：1.颈源性眩晕2.颈椎病2012-05-03, 10： 00首次病程记录病例特点：.反复头痛头晕4年，加重并恶心呕吐1天。.现右肘部疼痛，不敢活动。无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。.颈部生理曲度变直，广泛压痛，尤其以第2颈椎横突处压痛明显，向头顶放射。颈椎生 理活动度可。四肢皮肤痛触觉未见减退，肌力和肌张力未见异常。双侧肱二头肌反射、肱三头 肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见异常。双侧霍夫曼征阴性。两侧巴宾斯基征阴性。.患者表情痛苦，舌红苔白脉弦。初步诊

5、断：中医诊断：眩晕气滞血瘀西医诊断：1.颈源性眩晕2.颈椎病诊断依据：.中医辨病辨证依据：气血阻滞，瘀阻气机，经络不通，发为本病。气血不能荣于脑窍，故见眩晕；气逆于上， 故见恶心呕吐；舌淡苔白脉弦，皆气滞血瘀之象。.西医诊断依据：(1)反复头痛头晕4年，加重并恶心呕吐1天。(2)现右肘部疼痛，不敢活动。无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。(3)颈部生理曲度变直，广泛压痛，尤其以第2颈椎横突处压痛明显，向头顶放射。颈椎 生理活动度可。四肢皮肤痛触觉未见减退，肌力和肌张力未见异常。双侧肱二头肌反射、肱三 头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见异常。双侧霍夫曼征阴性。两侧巴宾斯基征阴性。(

6、4)辅助检查：2012-02-21颈椎正侧位+双斜位片示：颈椎生理曲度变直，椎间孔未见明显狭窄。鉴别诊断：.中医鉴别诊断：(1)晕厥：可出现意识丧失，昏不知人，同时伴有肢体远端肌肤不仁，活动不灵。(2)呕吐：多于脾胃疾病后脾胃失约，食糜不能下降出现呕吐，同时伴有胃部不适，泄泻、 腹部胀满等。.西医鉴别诊断：(1)美尼尔氏综合征：伴有耳鸣、耳聋、听力减退等耳部病症，治疗耳部疾病后眩晕病症 缓解。(2)低血糖导致的眩晕：大多有糖尿病病史，因过量胰岛素应用后不规律饮食所致，可见 心慌、汗出、饥饿感等，补充葡萄糖后病症。诊疗计划：. II级护理。.普食。.抗眩晕。.中药活血通络汤以活血化瘀、通络止痛，具体方药如下：当归 2