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江苏省中医院专业技术资格晋升聘任申请表科室:姓名性别出生年月个人识 别码专业技术资格及取得时间现从事岗位最高学历、学位及何时、何校取得硕导/博导及取得时间学会任职及时间其他社会兼职 及时间从事专业工作年限拟申聘专业技 术资格主要学习和专业技术工作经历起止时间学校或单位专业职务任现职以来年度考核情况优秀或称职一次基本称职一次不称职一次外语考试成绩免考是（）否（）考试合格是（）否（）计算机考核成绩考试合格是（）否（）外出进修等继续教育情况有无医疗纠纷或事故申聘副高医师或本科学历申聘中 级医师到基层服务的情况累计满 月，其中社区地点起止时间支农地点起止时间医院组织的三基考试成绩（晋升 中级职称者填写此项）成绩任职以来所受奖励或处分学校编制人员现职期间累计 临床工作时间任现职以来累计病区全日制工作天；坚持定期门诊工作累计周，每周一天。任现职以来发表的论文、著作论文、著作题目杂志及出版社名称排名发表时间任现职以来科研工作业绩起止时间名称及来源经费（万元）排名本人说明本人确认以上填写内容及相关证明材料（含复印件）属实。本人签名：科室初审意 见科主任签名：年 月日大科复审推荐意见负责人签名：年 月 日医务处或 护理部意见负责人签名：年 月 日科技处负责人签名：年 月 日教育处负责人签名：年 月 日人事处负责人签名：年 月日院聘任委员会意见经院专业技术资格聘任委员会批

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