妇幼保健院医疗管理制度

1、妇幼保健院医疗管理制度一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、 转院、转科、传染病报告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要 的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患 者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对 症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的 病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责 实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上 级医师和科主任

2、组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相 关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症 患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务 人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医 师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部 同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时， 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 的手术。副主任医师：按“各专业手术分级”完成三、二、一 级手术，但应侧重三级手术质量、水平的提高。主治医师：按“各专业手术分级”参与四、三、二级 手术，做助手；可完成二、一级手术。住院医师：按“各专

3、业手术分级”参与四、三、二 级手术，做助手；可完成一级手术。助理医师（医士）：按“各专业手术分级”参与二、一 级手术，做助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医 师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一 级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术 水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医 师承当主任医师工作；假设选择不出，不可超范围开展此级手 术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各级手术的审批权限，是控制手术 质量的关键。（1）正常手术四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人 员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后 报医务科

4、和由业务副院长审批，报医务科备案。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发 手术通知单。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员 签发手术通知单。一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术工程， 需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审 后方能在医院实施。对重大涉及生命平安和社会环境的工程 还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属以下之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学 者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一

5、病人24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师 法有关规定执行。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手 术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有 医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术 方式、要点及考前须知；手术可能发生的危险、意外、并发 症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院 主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合 要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等；检查术前各 项准备工作的完成情况。

6、讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术, 病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有 关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手 术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。八、查对制度1、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、 年龄、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行“三查七对：操作前、操作中、 操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效 期和批号，如不符合要求，不得使用。12 -给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限

7、 药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无 松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。使用无菌消毒物品时,要检查包装和容器是否严密,灭菌日期和灭菌效果指示标记是否到达要求。使用无菌消毒物品时,要检查包装和容器是否严密,2、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院 号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准 备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报 告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、 后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，

8、 再填写病理检验单送检。3、药剂科药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。二查：药品，对药名、规格、数量、标签。三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。四查：用药合理性，对临床诊断。4、输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签 一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓 名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、 血液种类和剂量、血液质量。5、检验科接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息； 检查标本数量和质量是否符合要求。开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息; 核实检验申请单的姓名与标本

9、是否相符。审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信 息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时 报告临床医生。6、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、 固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。7、放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、14 -目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、 角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频

10、治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针 数和有无断针。9、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、灭菌日期。收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对 制度。九、值班和交接班制度-15 -1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早 班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集 全科室医护人员开晨会，由

11、夜班护士和值班医师报告晚夜班 情况，报告病房工作重点和考前须知。交接班时必须衣帽整 齐，注意力集中，交*人员在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为 取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主 任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能 值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班, 听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医 疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值 班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接 班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注

12、明日期和 时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时 情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的 记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时 请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班 医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主 管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇-16 - 有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总 值班。6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、 做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自 离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生 及时进行处理，同时请二线班支持。7、

13、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护 人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问 题。8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术 前后病人情况和考前须知，值班期间病情变化及处理情况必 须有记录。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时 按规定工程及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特 殊检查、收集标本等。10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、 被服等。十、临床用血审核制度1、输血管理各科室要认真学习献血法和卫生部医疗机构临 床用血管理方法（试行）、临床输血技术规 范等法 律法规。17 -医院用血只能接受山

14、东省卫生厅指定的血站供血，各 临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液 制品）O每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科 室预约血情况，向血站申报供血计划。2、输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（AB0血型、Rh（D） 血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、 Anit-HIV,梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明 输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可 能性。征得患者和家属的同意，并在输血治疗同意书上 签字，输血治疗同意书入病历存档。本人不能签字又无 家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医

15、生认真完整填写临床输血申请单的各项 内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生 及以上人员审核后在审批者处签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行 报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部 批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批同 意。将临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期-18 - 前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病 人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负 责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等 容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗

16、技 术由麻醉科医生负责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血 登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检， 并负责调配合格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血, 同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经 治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。申请输注AB型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的 临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退 回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及 时将输血前检查结果贴入病历存档。确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含 EDTA专用试管当面核对患者姓名、性

17、别、年龄、病案号、病 室/门急诊、床号、血型和诊断。(试管标签应包括病室、 床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改)，采集血 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时 处理和通报。二、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副 主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住 院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24 小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医 师完成。3、对急危重患者，住

18、院医师应随时观察病情变化并及 时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来 院查房并指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患 者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主 任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的 诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师 要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决 的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见, 样2-3ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请 单送交输血科，双方逐项核对。4、血型

19、检查与交叉配血血型检查包括ABO血型和Rh(D)血型，两人操作核对, 正反定型血型相符，才能发出报告。受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天 之内的血样。输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样 复查受血者和供血者的ABO、Rh血型(正、反定型)，并常 规检查Rh (D)血型，正确无误时再进行交叉配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、 浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试 验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验 收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出

20、入库、核对、领发的登记。贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月 进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、发血配血合格后，由医护人员到输血科取血。-20 -取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住 院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血 液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液发出后不得退回。7、输血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋 标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常, 准确无误方可输血。输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对 患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血 型等，确认与配血报告单相符，再次核对血

21、液后，用符合标 准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普 通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，防止剧烈震荡。 血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理 盐水。输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续 输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血 器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血 速度。并严格观察输血有无不良反响。如出现异常情况应及 时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，-21 - 及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。输血完毕，医护人员对有输血反响的应逐项填写输血

22、反响卡，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。 医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并 将血袋送回输血科，至少保存一天。H一、死亡病例讨论制度1、讨论时限一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成 初步意见，同时发动家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在 尸检志愿书签字，然后保存于病历中。2、参加人员一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持, 全体医师参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医 师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控 科、护理部及相关科室派人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因

23、、病理报 告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方-22 - 案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对 死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中， 详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病 历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出 科归档。十二、病历管理制度病历是对疾病发生、开展的客观、全面、系统的科学记 载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是 医务人员将通过问诊、查体、辅助检

24、查等方式获得的有关资 料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。为临床、 教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本 要求如下：1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。2、病历书写应使用中文和医学术语（局部可用外文缩 写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书-23 - 写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化 汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉

25、 伯数字书写。3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、 月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24 小时制。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重 点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写 过程出现错字时，应用双线划在错字上，保存原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填 写，不得遗漏。无内容者划。每张记录表格楣栏的病 员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。实习、试用期医务人员书写的病历，应经过

26、我院具有 执业资格的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工 作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病 历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持 原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种病症和体征要用医学术语记录。对病员提及的 既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应 以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为 准。不得写化学分子式（如NaCL）,不得写不恰当的简称（如 支扩、高心等）。9、计量单位：一律采用法定计量单位。10、诊断名称应确切，要符合疾病

27、命名规定的标准。疾 病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其 他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包 括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院 诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”， 主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。假设初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断 后签上姓名和日期。假设不一致，主治医师应在初步诊断后写 出入院诊断，并签上姓名与日期。假设入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出 出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或 主任（副主任）医师确认并签名。11、凡药物过敏者，应在病

28、历及首页药物过敏栏内用红 色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏-25 - 内写“未发现”。12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐， 其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式 病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批 准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内 容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院 记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医 务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书 写。16、进修医师、低

29、年资住院医师、试用期医师（士）（即 未取得执业医师资格的轮转医师/土）轮转每个专业应书写 入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的 呈阳、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了 解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的-26 -负责人签字。18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内 容，并作为晋级考核的

30、必备工程。十三、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患 者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护 生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措

31、施;保持患者的舒适和功能体位；-27 -实施床旁交接班。2、一级护理(1)医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。(2) 一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施;提供护理相关的健康指导。3、二级护理：(1)医嘱开二级护理，应具备以下情况之一：病情稳定，仍需卧床的患者；、生活

32、局部自理的患者。(2)二级护理患者的护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；-28 -根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理，应具备以下情况之一：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理患者的护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。十四、新技术和新工程准入制度（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高 医疗服务质量，保

33、障人民身体健康，根据医疗机构管理条 例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医 疗技术准入制度。（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新工程，均应严 格遵守本准入制度。（三）新医疗技术分为以下三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国 内尚未使用的新技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定-29 - 并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告 单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天 医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱

34、、次晨特殊检查的医嘱; 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方 面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其 对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重 点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈 述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮 食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问 题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重 大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量; 听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作； 决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡危

35、重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入 院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的 医疗技术。3、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定 限制度使用外的常用诊疗工程，具体是指在国内已开展且基 本成熟或完全成熟的医疗技术。（四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励 引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适 用、需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦 理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。（五）医院学术委员会全面负责新技术工程的理论和技 术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政 策建议

36、；提出限制度使用技术工程的建议及相关的技术规范 和准入标准；负责探索和限制度使用技木工程技术评估，并 出具评估报告；对重大技术准入工程实施效果和社会影响评 估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。（六）新技术包括以下具体工程1、使用新试剂的诊断工程；2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗工程；3、创伤性的诊断和治疗工程；4、生物基因诊断和治疗工程；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗工程；6、组织、器官移植技术工程；7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术工程。（七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本 院尚未开展的新技术、新工程，首先须由所在科室进行可行 性研究，在确认其平安性、有效性及

37、包括伦理、道德方面评 定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时 要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科 主任同意后，填写“新技术、新工程申请表”交学术委员会 审核和集体评估。1、科室新开展一般诊疗技术工程只需填写“申请表” 向学术委员会申请，在本院医疗机构执业许可证范围内 的，由学术委员会组织审核和集体评估；新工程为本院医 疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报， 由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：工程申请书；可行性研究报告；国内外相关技术资料集检索报告；具体设施方案；医务人员专项技术培训合格证明；

38、涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有 关材料：-31 -医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人 员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印 件；拟开展新技术工程相关的技术条件、设备条件、工程 负责医师资质证明以及技术人员情况；拟开展新技术工程相关规章制度、技术规范和操作规 程；拟开展探索使用技术工程的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。4、探索使用技术、限制使用技术工程评估和申报：受理申报后由学术委员会进行形式审查；首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进 行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个

39、工作日内由医务科组织 学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织 审核，医务科负责联络和催促执业登记。（八）医院学术委员会职责：1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工 作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制 度的实施。2、按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证-32 - 等法规要求，组织审核新技术工程是否超范围执业，如属于 超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学 会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经 改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写 收费标

40、准申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常 监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了 解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进 展中的问题和困难等。（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗 新技术工程报学术委员会，并核准和落实医疗新技术主要负 责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术 管理小组组织并催促医疗技术按计划实施，定期与主管部 门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术工程负责人 要对已开展的技术工程做到随时注意国内外、省内外开展动 态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。（十）在实施新技术、新工程前必须

41、征得病人或其委 托代理人的同意并书面签名备案。（十一）申报医疗新技术成果奖：1、申报科室于年底将所开展的新技术、新工程进行总 结，填写新技术、新工程评选申报表，上报学术委员会参加-33 - 医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括 技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临 床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表 情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明 等。2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新 技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程 序进行评审，对其中非常有价值的工程授予奖励并向上级部 门推介。3、学术委员会每年底对以往

42、已开展或已评奖的医疗新 技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社 会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗 技术作出相应结论。（十二）违反本方法规定，未经准入管理批准而擅自开 展的医疗技术工程，按照医疗机构管理条例、医疗机 构管理条例实施细那么等相关法律法规进行处分，并承当相 应法律责任。（十三）违反本方法规定的医师，按执业医师法等 相关法律法规进行处分，并承当相应法律责任。（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技 术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技 术准入制度执行。（十五）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项 目或实验医疗工程，按国家有关

43、规定执行。十五、危急值报告制度；1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大, 当这种检查结果出现时，说明患者可能处于生命危险的边缘 状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给 予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否那么就 可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最正确抢救机会。2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应 立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并在 危机值结果登记本上详细记录。3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须 严格按照接获危急值结果登记表的内容认真填写，字迹 清晰，不得瞒报。4、临床科室人员在接到医技科通知时，一方面尽快检 查

44、核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告 医师，采取相应措施。5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方 面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应 措施，并向上级医师汇报。6、临床科室医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应 及时与患方沟通，完善接获危急值结果登记表登记并 记载于病程记录中。7、门、急诊医生接到“危急值”结果时应及时通知病 人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时 向门诊部、医务科报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并 负责跟踪落实，完善接获危急值结果登记表登记。医生 须将诊治措施记录在门诊病历中。十六、抗菌药物分级管理制度；根据抗菌药物临床应

45、用管理方法（卫生部84号令 2012）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安 全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三 级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。一、分级标准（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明 平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌 药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安 全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗 菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗 菌药物：.具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药 物；-36 -.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；.疗效、平

46、安性方面的临床资料较少的抗菌药物；.价格昂贵的抗菌药物。二、使用原那么与方法（一）使用原那么：严格使用指证、坚持合理用药、分级 使用、严禁滥用。医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防 感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非 限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或 者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使 用级抗菌药物。（二）具体使用方法1、非限制使用级抗菌药物一处方及医嘱所有医师均可 以根据病情需要选用。2、限制使用级抗菌药物一应根据病情需要，处方及医 嘱由主治及以上医师签名方可使用。3、特殊使用级抗菌药物一使用必须严格掌握指征，需 经过相关专家

47、讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方 可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量 不得超过1日用量，并做好相关病历记录。（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。-37 -特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特 殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗 菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊 同意后，由具有相应处方权医师开具处方。（四）有以下情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌 药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据说明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感 的感染。使用时间限定在2

48、4小时之内，其后需要由具有处 方权限的医师完善处方。（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药 物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本 机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本 检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。十七、信息平安管理制度；.计算机平安管理、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用 方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算 机软硬件。（2）、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，假设须-38 -拆装，那么通知网络管理技术人员进行。、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员 进行。、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授 权不得

49、使用。、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原那么上不 许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科 提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联 网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件 实时升级。(6)、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应 立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理 员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无 关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储 工具。、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构, 网络设备的布置和参数的配置。.网络使用人员行为规范、不得在医院网络中

50、制作、复制、查阅和传播国家法 律、法规所禁止的信息。、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的 或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨 论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持, 召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治 疗方案。3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人 参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医 师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要， 做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关 科室医师。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑 难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参 加人

51、员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发 言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严 重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。 讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病 历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨 论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别考前须知 等。提高科室人员的业务水平。四、会诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医活动。、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设 置。、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的 软件。、未经允许，不得进入医院网络或者

52、使用医院网络资 源。、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或 者增加。(7)、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输 的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。(9)、不得进行其他危害医院网络平安及正常运行的活 动。.网络硬件的管理：网络硬件包括服务器、路由器、交 换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点 模块等提供网络服务的设施及设备。(1)、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网 络设备、设施及通信。、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故 原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处分或 理赔。、未经允许，不

53、得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。(4)、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施 及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方 可实施。、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理， 并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由 计算机中心做统一登记。、各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督 管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上 不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不 得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备(如U盘、移 动硬盘、移动光驱、蓝牙等)，不得私自更换

54、计算机及网络 设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不 定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上 报医院给予行政和经济处分或回收电脑使用权。、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操 作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教 医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等 的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开 计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做-41 - 好交班工作。、计算机操作员(医生、护士)不得将其本人系统操 作密码任意告诉其它人，包括实习生。(10)、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合 维修人员，尽快的

55、恢复工作状态。(11)、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏 或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门 的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。、各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况， 不得乱放杂物在计算机周围，保护计算机，让水、强磁性物 品、零食等远离计算机。(13)、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室 安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理， 如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任 外，还要追究科室负责人的责任。(15)、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器， 以防止以外发生。.软件及信息平

56、安、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构, 网络设备的布置和参数的配置。、不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户-42 -的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信 息。(3)、禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不 得故意引入计算机病毒木马。(4)、在工作时间内，不得在计算机上打游戏、听歌、看 电视、下载、偷菜、随意安装软件、保护计算机，下班请按时关闭电脑。(6)、计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加 以保护，如系人为损坏，那么由使用人负责承当维护费用。、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员 保管，以便统一维护和管理。、管理系统软件由网络管理员按

57、使用范围进行安装, 其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。(9)、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按 医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网 络资源及网络信息。(10)、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证 文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介 质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利 益。十八、手术平安核查制度-43 -1、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉 医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施 前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手 术部位等内容进行核查的

58、工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照 执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识 以便核查。4、手术平安核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责, 手术实施前由手术医师主持并负责，患者离开手术室前由巡 回护士主持并负责，三方共同执行签名并由巡回护士逐项填 写手术平安核查表。5、实施手术平安核查的内容及流程。麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料 等内容

59、。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内 容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清 点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术平安核查表上签名。6、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步 核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根 据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉

60、 医师共同核查。8、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管， 非住院患者手术平安核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施 手术平安核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核 查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以 落实。-45 - 疗机构协助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、 全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填 写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电 话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在 10分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重