中医内科常见病诊疗指南

胃脘痛胃脘痛又称胃痛，是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。 多由忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞，不通则痛；亦有因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛。病位在胃，但与肝脾关系最为密切。一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症、实证；脏腑失调，胃痛反复发作，时轻时重者，以虚证或虚实夹杂为主。常见于西医的急慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡等多种疾病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1主症：胃脘部疼痛，包括胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、剧痛。次症：脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂吞酸、暧气呃逆、大便不调等脾胃症状，倦怠乏力、四肢酸懒、心悸气短、消瘦失眠等一般症状，部分病情严重者可伴有呕血、便血等出血变证。1.1.2多有反复发作病史，常常突然发病。男女老幼均可患病，但以中青年居多；一年四季皆可发病，但以冬春季为高。1.1.3发病前多有明显的诱因，如情志不畅、起居失常、劳累过度、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒及药物等。1.2鉴别诊断1.2.1真心痛：真心痛部位常在左侧胸膺，痛彻胸背或向左臂内侧放射，疼痛如绞，或如割如刺，突然发病，其痛剧烈难忍，常伴胸憋汗出、心悸气短，甚则出现面色苍白、四肢厥冷、唇甲手足背紫、大汗淋漓、脉细或结代等危急病证；多见于老年人，一般病情较重，预后较差。胃脘痛始终在上腹胃脘部，疼痛不如真心痛之剧烈， 同时伴有胃胀、纳差、嘈杂、暧气、呃逆、泛酸或呕吐清涎等脾胃证候，多见中青年，一般病情较缓，预后良好。部分真心痛患者，以胃脘痛为主诉而到医院就诊，对中老年的剧烈胃脘痛患者应作心电图、 肌钙蛋白（TNT）及心肌酶谱检测以排除心痛证，可参照冠心病篇。1.2.2胁痛：胁痛是指一侧或两侧胁部发生疼痛为主的病证。有时也可出现和胃脘痛相似的症状，但两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循经所过， 故胁痛多与肝胆胰腺疾患有关。 一般疼痛较剧，多因油腻饮食诱发或加重，临床常伴有寒热往来、口苦心烦、胸闷纳呆、目黄肤黄等症。胃脘痛病变在胃，虽肝气胃痛可病连两胁，但仍以胃脘部疼痛为主。1.2.3腹痛：胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处，疼痛部位较局限，病变在胃，常伴有暧气、泛酸、纳差、呕吐等症状。腹痛的病位则在胃脘以下、耻骨毛际以上，整个腹部发生疼痛，疼痛范围较广，可见于多种疾病，除腹部疼痛外，可伴有腹部痞硬胀满等。疼痛范围较广，可见于多种疾病，除腹部疼痛外，可伴有腹部痞硬胀满等。由于胃腑位于腹中，与肠相连，故胃脘痛可影响及腹，腹痛也可牵连于胃，有些病例也可胃脘痛和腹痛并称，临证之时，要详问病史、细心检查，以辨析病情。2辨证论治胃脘痛病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终止胃之气机壅滞， 胃失和降，不通则通则是共同的病机。理气和胃止痛是治疗胃脘痛的根本大法。要结合具体病机，采用相应的治法。 主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。2.1寒邪客胃证证候：胃痛暴作，遇冷痛重，得温痛减，纳呆口淡，或兼寒热表证，泛吐清水，大便稀澹，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧病机：寒邪凝胃，气机阻滞。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸合香苏饮加减。高良姜6g，香附9g，紫苏12g，荆芥穗9g，荜芨6g，厚朴12g，生姜6g。加减：兼风寒表证者，加防风 12g，羌活12g以疏风散寒解表；若寒热错杂者，加黄连 6g，吴茱萸3g，法半夏9g以辛散郁热，苦降蕴火，温化寒邪，调和阴阳；若寒夹食滞者，宜加后下枳实12g，大黄 6g，焦三仙各9g以消食导滞。2.2肝气犯胃证证候：胃脘胀痛，痛窜两胁，暧气频作，气怒痛甚，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，喜太息，舌边红，苔薄白，脉沉弦。病机：肝气瘀滞，胃失和降。治法：四逆散合金铃子散加减。醋柴胡12g，炒白芍15g，枳壳12g，延胡索12g，炒川楝子3g，炙廿草6g。加减：肝郁化热，嘈杂反酸明显者加吴茱萸 3g，黄连6g以清泻肝胃之郁热；兼脾虚者，脘胁胀满，腹痛便澹者，加太子参 12g，陈皮9g，炒白术15g以健脾疏肝；呃逆者加旋覆花包煎12g，代赭石先煎15g顺气降逆；吞酸甚者，加海螺蛸 15g，煅瓦楞子先煎15g或煅牡蛎先煎15g以和胃制酸。2.3痰饮停胃证证候：胃脘痞痛，胸腹堵闷，呕吐痰涎，口黏不爽，肢体沉重，口淡不饥，舌白厚腻，脉弦滑。病机：痰饮中阻，胃失和降。治法：温化痰饮，理气和胃。方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减。茯苓15g，桂枝9g，白术12g，法半夏9g，陈皮12g，枳实12g，荜芨9g,甘草3g。加减：痰饮化热，加黄苓12g，黄连6g以清热泻火；湿重口黏较甚，加薏苡仁 30g，佩兰12g芳香化湿；兼肝郁脾虚，脘胁胀满，加太子参 15g，厚朴12g以健脾疏肝。2.4饮食伤胃证证候：胃脘疼痛，脘腹饱胀，厌食拒按，暧腐酸臭，恶心呕吐，吐后症轻，大便不爽，矢气酸臭，舌苔厚腻，脉弦滑。病机：饮食积滞，阻碍气机。治法：消食导滞，理气和胃。方药：枳实导滞丸或保和丸加减。枳实12g，莱菔子15g，大黄后下6g，焦三仙各 9g，鸡内金6g，厚朴12g，半夏曲9g。加减：停食感寒兼恶寒发热表证，加紫苏叶 12g，荆芥穗15g以疏解表邪；兼胃气上逆，呕恶呃逆明显，加橘皮 12g，姜半夏9g以降逆止呕；食积郁热，加连翘15g，黄连6g等以清泻郁热。2.5湿热蕴胃证证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口渴口黏不欲饮，身重纳呆，烦闷嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。病机：湿热内蕴，理气和胃。治法：清华湿热，理气和胃。方药：连朴饮合六一散加减。黄连6g，厚朴12g，栀子9g，法半夏9g，吴茱萸3g，广蕾香12g，六一散包煎15g。加减：偏热甚者，加黄苓12g，大黄后下6g以加强清热泻火之力；偏湿热甚者，加薏苡仁30g，佩兰9g以增强祛湿之力；肝胃郁热，迫血妄行，加水牛角先煎15g，生地黄15g，牡丹皮9g，大黄后下6g苦寒清热，凉血止血，火降气顺，则血自止。2.6瘀血阻胃证证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，或见呕血、黑便，舌质紫暗或舌质暗红，或有瘀斑，脉弦涩。病机：瘀血阻络，气机壅滞。治法：活血化瘀，理气和胃。方药：丹参饮合失笑散加减。丹参15g，蒲黄包煎12g，五灵脂包煎 9g，檀香5g，枳壳9g，三七粉冲服3g。加减：肝胃郁热迫血妄行，加黄苓12g，牡丹皮9g以清热泻火，凉血止血；面色萎黄，四肢不温，舌淡脉弱，属脾胃虚寒，脾不统血，加党参9g，黄芪15g以益气健脾；出血量多，加阿胶烊化15g，白及9g，地榆炭9g，或十灰散以加强止血之功。2.7胃阴亏虚证证候胃脘灼热隐痛，口干舌燥，烦渴思饮，食少干呕，似饥不食，空腹症重，或有大便干结，舌红少津，或有裂纹无苔，脉细数。病机：胃阴不足，络脉失养。治法：养阴生津，益胃止痛。方药：益胃汤合芍药廿草汤加减。北沙参12g，麦冬12g，生地黄15g，玉竹12g，白芍12g，淡竹叶12g，天冬12g，陈皮6g，廿草6g。加减：胃脘灼痛，嘈杂反酸，加黄连 6g，少佐吴茱萸3g以疏泻肝胃郁热；肝火伤阴，加牡丹皮12g，栀子9g以清泻肝热而养阴；肝胃火盛，灼烁肾阴，加黄柏9g，知母9g，熟地黄15g以泻火滋阴；胃火盛者，加石膏先煎 15g，大黄后下6g以清胃泻火。2.8脾胃虚寒证证候：胃凉隐痛，喜按喜温，遇冷痛重，得食痛减，纳少便澹，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齿痕，社苔薄白，脉沉细迟。病机：脾阳亏虚，寒自内生。治法：益气健脾，温胃止痛。方药：黄芪建中汤合理中汤加减。黄芪15g，党参12g，桂枝9g，白芍12g，干姜6g，延胡索12g，廿草6g。加减：泛吐痰涎者，加陈皮12g，姜半夏9g，白术15g以健脾化痰；嘈杂反酸者，加海螺蛸15g，煅瓦楞子先煎15g，吴茱萸3g以暖肝制酸；内寒甚者，加附子先煎 6g，蜀椒1g，改桂枝为肉桂6g以温中散寒。3其他治法3.1单方验方3.1.1海螺蛸、川贝母等分研细末，口服，1次服3g，适用于胃脘痛泛酸明显者。3.1.2香附6g，高良姜3g，水煎服，适用于胃脘痛寒凝和气滞证。3.1.3三七粉3g，白及粉4.5g，大黄粉1.5g，混合均匀，每服 3g，适用于胃脘痛瘀血证而见呕血、黑便者。3.2针刺主穴：中脘、内关、足三里、公孙。寒邪客胃者，加神阙、梁丘；肝气犯胃者，加期门、太冲；痰饮停胃者，加脾俞、丰隆；饮食伤胃者，加梁门、建里；湿热蕴胃者，加内庭；瘀血阻胃者，加膈俞、血海；胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交；脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞。实证针用泻法，虚证针用补法或平补平泻。3.3灸法寒邪客胃和脾胃虚寒者，中脘、气海、神阙、足三里、脾俞、胃俞施行艾条灸法或隔姜灸（中脘、气海、足三里还可施行温针灸）。3.4刮痧在上脘、中脘、下脘部和前胸胸骨柄及脊椎两旁，用纱布擦干汗后以 75%酒精消毒，然后用酒精擦过的钱币或汤匙蘸油或酒由上往下刮动， 反复20~30次，用力