危重病急救医学：第8章 心电图监测

1、1第二部分 心电监测与相关疾病诊疗2Contents正常心电图1围术期心律失常2围术期心肌缺血的原因3心脏缺血相关疾病43第八章 心电图监测4第一节 心电图的监测方法5序言目 的：正确连接心电图，描记心电图，为诊治疾病作准备。适应症： 诊断心律失常。 诊断心肌梗塞。 协助诊断心室心房肥大。 协助诊断其他疾病。 6一、心电监测仪器1.心电监护系统和心电图监护仪 记 录 报 警 冻 结 趋势回顾 分 析7一、心电监测仪器2.动态心电图监测仪（Holter) 随身携带自动分析8一、心电监测仪器3.遥控心电图监测仪 9二、使用注意事项正确使用： 阅读说明书； 让出心前区（备除颤）； 让出手术区； 正确

2、设置（导联，声音，报警）。10二、使用注意事项伪差的原因：肌电干扰：最常见。11二、使用注意事项伪差的原因：基线不稳。12二、使用注意事项伪差的原因：安放位置不当13三、心电导联及其选择矢状面-标准肢体导联矢状面-加压单极肢体导联胸前导联141.双极肢体导联I 导联 左上肢 (+) vs. 右上肢 (-)II导联 右上肢 (-) vs. 左下肢 (+) III导联 左上肢 (-) vs. 左下肢 (+)矢状面-标准肢体导联152.加压单极肢体导联矢状面-加压单极肢体导联16 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联 ： aVR 、 aVL 、 aVF加压单极肢体导联(Augmen

3、ted Unipolar Limb Lead)17 aVR导联 :右上肢 (+) to LA & LF (-) aVL导联 :左上肢 (+) to RA & LF (-) aVF导联 :左下肢 (+) to RA & LA (-)right arm/RA右上肢 left arm/LA左上肢left foot/LF左下肢 183.胸前导联胸前导联19V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5 肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V6与腋中线交界处V1V2V3V4V5V6胸前导联204.改良胸前导联改良胸前导联（CM）215食管心电图监护心电图食

4、管心电图226.心内心电图心内心电图23第二节 心电图意义及判读241.心电形成及描记252.心电形成及描记262.心电形成及描记273.正常心电图率（直报）律（远观）宽（预延）高（电量）28围术期心率控制把握原则：心输出量满足机体需要CO=SVHR前负荷 HR 心肌收缩力 瓣膜功能回心血量 HR 心肌收缩力 瓣膜功能瓣膜关闭不全以快为主瓣膜狭窄以慢为主心肌不疲劳（缺血）冠心病以慢为主。正常成人约70100次/分，随年龄增长而减慢正常心率118次/分0.57年龄29心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segm

5、ents定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec30心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min31正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments32正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振

6、幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV33正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec34正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20secP-R interval35正常心电图综合波、间期和段的图解d

7、iagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec36正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05secVAT37正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of

8、 ECG complexes, intervals, and segments6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波38正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44secQ-T interval39正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and

9、segments8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致40正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments9. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低返回41本章小结1.充分利用资源，选择合适的导联，来重点监测。2. 熟悉正常心电图波形的正常值及代表意义。42Thank You !43第23章 围术期心律失常44第一节 围术期心律失常原因 45序言输液及输血心肌供血血压心率血容量循环

10、稳定测量，意义及处理原因，类型及处理氧供与氧耗的平衡46全面分析问题， 术前术后的调整（术前调整）麻醉与监护（麻醉用药个体化） 围术期沟通与配合（眼心反射，胆心反射）病人外科医师麻醉医师量变质变一、围术期心律失常的病因47围术期原因：血液成分改变心肌结构变化神经反射48 1.病人因素外科疾病心脏疾病呼吸系统内分泌系统神经系统术前存在疾病按器官系统分类492.麻醉因素1麻醉方法2麻醉药物3麻醉监护50麻醉药物全身麻醉：镇静镇痛肌松神经阻滞：局麻药镇静安定药催眠药麻醉镇痛药抗胆碱药物催醒药 呼吸拮抗剂术前术中术毕51麻醉操作气管插管气管拔管气管内吸引中心静脉穿刺全身麻醉药物种类药物剂量神经阻滞体位

11、调节药物种类药物剂量椎管内麻醉52内环境改变电解质K+ Mg2+ Ca2+呼吸O2 CO2体温39 37 34 30 29 四大生命体征？533.外科手术普外科骨外科胸外科心外科泌尿外科妇科产科眼科耳鼻喉科口腔科整形外科.X心反射54第二节 围术期心律失常的判断55一、围术期心律失常严重程度的判断无症状轻中窦性偶发房扑 房颤阵发性室上速室性心动过速完全性房室传导阻滞严重程度取决于心律失常类型以及血流动力学改变重室颤尖端扭转型心动过速56二、心律失常影响血流动力学因素心率房室顺序失调节律心室收缩顺序异常180bpm收缩顺序失调心房失去收缩力心律不规则室早、室速房室传导阻滞民主与集中 和谐 har

12、monious欲速则不达 haste brings no success571、房型心律失常582、室性心律失常593、传导阻滞60三、心律失常的治疗快速心律失常房性艾司洛尔 美托洛尔 胺碘酮(3mg/kg) 普罗帕酮(1mg/kg)室性-利多卡因去因慢性心律失常山莨菪碱（654-2)阿托品异丙肾上腺素肾上腺素器械复律心脏除颤心脏电复律心脏起搏611心脏电复律术分类： 非同步电复律：随时放电，用于心跳骤停或室颤。 同步电复律 ：R波降支或R波30ms发放，快速心律失常并发症： 心律失常、心肌损伤、血栓栓塞、急性肺水肿及皮肤灼伤62 室颤产生机制：异位起搏点自律性增高和折返激动等造成心肌纤维去极

13、化不协调，心室呈不规则蠕动。电复律原理： 强电流瞬间使心脏所有自律细胞同时除极，折返通道全部失活，窦房结恢复主导地位控制心脏搏动，转复窦性。63房扑 50 -100J房颤 100-150J室上速 100-150J室速 100-200J室颤或停搏 胸外 胸内 成人：200-300-360J 20-30-70J 小儿：2-4-10J/kg 5-20J细颤 肾上腺素 粗颤 利多卡因 窦性心脏电复律术实施642临时起搏器适应症：心动过缓，过速常用方式：VVI调节：起搏频率起搏阈值 0.5mv,0.7-1.0mv感知灵敏度 1.5-2.5mv工作状态：强制和非强制血压影响：比窦性心律低20%-30%注意

14、事项：强制状态与窦性心律冲突用电刀开强制起搏65Thank You !66第24章 急性冠脉综合征与心肌梗死67第一节 围术期心肌缺血的原因68 一、心肌缺血的定义本质 冠状动脉氧供不能满足心脏做功时的氧耗1分类 氧供下降或（和）氧耗增加 269 二、心肌氧供需失衡（病生角度-演绎）70心肌缺血原因（临床角度-归纳）原因器质性功能性瓣膜、冠脉呼吸血压心率血容量疾病本身麻醉刺激外科手术71第二节 心脏缺血相关疾病72一、急性冠脉综合征诊断依据临床表现心电图心肌酶谱其他症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟体征：BP高，HR快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。完全性阻塞T波高尖ST段抬高；不

15、完全T波低平或倒置；肌钙蛋白I,T(cTnI T)乳酸脱氢酶（LDH1)肌酸磷酸激酶（CPK)TEE肺动脉导管冠状动脉造影73心脏冠状动脉供血和室壁左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）74 心肌梗死的定位诊断 坏死型Q波判断部位1、前间壁：V1-V32、前壁：V3-V53、广泛前壁：V1-V54、下壁：、aVF5、侧壁：、aVL（V5、V6）6、后壁： V7、 V8、 V97、右室： V3R、V4R、V5R 8、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗死）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置心肌梗死V1V2V3V4V5

16、avRavLavF75T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新心律失常或传导异常。 0.15mV0.1mV0.2mV心肌缺血ECG表现76 心肌梗死 aVF V1 V2V3V577非Q波型心肌梗死V4 V4V4ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）78心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血正常心电图就一定正常吗？79二、急性心肌梗死ECG表现1.面向心梗区：导联上出现宽而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。2.背向心梗区：导联上出现高而尖的R波，ST压低，T波直立增高。80必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态

17、改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。 心肌梗死诊断标准81三、急性冠脉综合征预防麻醉方法术后处理手术前用药安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药药物镇静镇痛肌松方法全麻区域阻滞防止低血压防高血压及心动过速三大平衡充分氧供温度调控消除疼痛血容量82四、急性冠脉综合征治疗1硝酸酯类前负荷后负荷扩冠脉2抗血小板治疗3抗凝治疗内科-冠脉疏通的治疗83四、急性冠脉综合征治疗1关键是在冠状动脉吻合期间，维持循环动力学的稳定，保持必需的冠脉血流量 要点为维持合适的心率(70bpm)，适度地抑制心肌的收缩幅度，为外科手术提供良好的条件。 2术前用药术前心功能较好者，受体阻滞剂为佳。麻醉诱导以芬太尼，依托咪酯及肌松药为主，插管前给予局部利多卡因可减轻刺激 3术中管理1. 摆体位时适当加深麻醉。2. 劈胸骨前加深麻醉。3. 打开心包，注意血压下降。