肝性脑病病人的护理-内科护理学

1、肝性脑病病人的护理简要病情患者李xx，女，56岁，因“反复乏力、纳差、尿黄、双手抖动月”入院。既往史：既往多次在我科住院，诊断为：“1.乙型肝炎肝硬化（肝功能失代偿期）慢性肝衰竭 肝性脑病 脾切除术后 、2型糖尿病 ”。体格检查：查体：T36.9，P7次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。神志清，精神偏软，慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，对答切题，扑翼样震颤阴性。颈部、前胸可见蜘蛛痣，双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查：白蛋白22.0g/L，总胆红素96.1mol/L，谷草转氨酶74.6U/L，谷丙转氨酶30.8U/L，凝血酶原时间32.4秒，纤维蛋白原0.80g/L。血氨120.00um

2、ol/L。血红蛋白83g/L, 甲胎蛋白1.42ng/ml，。腹水B超检查及定位：慢性肝病，肝硬化。 病情演变及治疗经过 1-21入院后予一级护理、低脂少渣糖尿病饮食，留陪一人,测血压Tid，记24小时尿量，并予护肝、降酶、退黄、抗病毒、利尿等对症支持治疗及完善相关检查、化验。1-22患者卧床休息，对答切题，诉无腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，扑翼样震颤阴性，双下肢凹陷性浮肿，全身皮肤未见出血点。急诊电告示PT32.4秒，血氨120.00umol/L，报告值班医生，遵嘱继续予综合护肝、抗病毒治疗。嘱卧床休息，床两边加护栏，避免碰撞和坠床，进清淡易消化适量蛋白饮食，避免生、冷、硬及粗纤维食物，家属床

3、边留陪。1-23 10：17患者卧床休息，皮肤巩膜黄染，对答切题，计算力、定向力正常，扑翼样震颤阳性，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀情况，今大便未解，今遵嘱加用雅博司抗肝性脑病，予白蛋白10g静脉滴注治疗，嘱患者暂禁含蛋白质食物摄入，适当增加火龙果、猕猴桃等食物，以保持大便通畅。病情演变及治疗经过 1-23 13：40患者卧床休息，出现扑翼样震颤明显，定向力，计数能力下降，不能正确回答问题，无恶心、呕吐情况。值班医生考虑有肝性脑病（期），予以告病重，2L/分吸氧，加用支链氨基酸、雅博司、甘露醇抗肝性脑病对症治疗。1-23 19：00患者现卧床休息，精神一般，无恶心呕吐，腹胀腹痛情况，扑翼样震颤减弱，

4、定向力、计数能力较前相仿，皮肤巩膜黄染明显，患者情绪稳定，家属留陪，护栏使用。1-24患者卧床休息，持续鼻导管吸氧，扑翼样震颤明显，定向力及计数能力较昨下降，不能正确回答问题，急诊血氨182.00umol/L。今予米醋灌肠对症处理，予20%甘露醇150ml静脉滴注st；继续阿拓莫兰、雅博司、前列地尔针护肝治疗，奥美拉唑护胃预防消化道出血，自备胰岛素控制血糖、恩替卡韦抗病毒、优思弗退、速尿利尿治疗，注意观察患者病情变化情况。 护理问题及护理措施： 护理问题：1、思维问题的改变：与血氨增高，大脑处于抑制状态有关 2、有受伤的危险：与肝性脑病致精神异常，烦躁不安有关3、有皮肤完整性受损的危险：与黄疸

5、致皮肤瘙痒有关4、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识5、潜在并发症：肝昏迷护理措施：1、严密监测病情，观察并记录病人生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。2、避免各种诱发因素：a、禁止给病人安眠药和镇静药，避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。b、防止感染。c、防止大量进液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。d、避免快速放尿和大量放腹水：防止水电解质紊乱和酸碱平衡。e、保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质，发生便秘者可口服或鼻饲50%硫酸镁3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠

6、。3、昏迷者忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖。清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白。一、什么叫肝性脑病？肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成大部分：肝硬化 占70%小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性肝功衰竭二、肝性脑病的病因及诱因有那些？病因诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染

7、 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（） 脑电明显异常；重点三、肝性脑病的分期四、肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成低血容量与缺氧肾前性氮质血症便秘毒物吸收过多感染组织分解增多低血糖脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药抑制大脑皮层功能血氨血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度

8、：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多脑水肿谷氨酸减少抑制大脑兴奋性五、治疗要点1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠 乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。六、肝性脑病的饮食应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。大量