急诊与灾难医学 第四章 呼吸困难课件

1、 第四章 呼吸困难 郑州大学第五附属医院 急诊科 张玉华 概念呼吸困难是指患者自觉“空气不足”，“气急”，“呼吸费力”，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸，发绀等。主要教学内容 呼吸困难分类 1 临床特点 2 鉴别诊断 34 治疗原则 急诊快速评估与处理流程 5重点：呼吸困难的分类和临床特点难点：急诊快速评估与处理流程肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难 呼吸困难分类 临床特点（1） 临 床 表 现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端

2、坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 心电图、超声心动图检查 肺功能检查保持呼吸道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 治疗原则 流程图哮喘-全球性疾病世界上有1.5亿 哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和全世界每年死于哮喘的病人有18万之多我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加 支气管哮喘 是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等） 及其产生的 细胞组分 参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流

3、受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。环境因素炎症介质气道狭窄主要内容一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临 床 特 点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断(1)1既往病史 2症状与体征 3排除诊断 4重度或危重哮喘 支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常

4、，或45mmHg诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断 诊断与鉴别诊断实验室检查 胸 片 病情监护 （三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 气道狭窄纤支镜下对比正常人哮喘病人治 疗 迅速控制哮 喘 2受体激动剂抗胆碱能药物 给 氧 控制哮喘 症 状 急诊处理 鼻导管 面罩一般吸入氧浓度3050， 并应注意湿化。有CO2潴留时 低流量持续吸氧（ 吸入气中的氧浓度分数FiO230 ）吸氧药物治疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用肾上腺素

5、能药物 药物治疗 茶碱（黄嘌呤）类药物 增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张（1）24小时内未使用过茶碱类药物的患者: 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。（2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。 第三节 自发性气胸第四章 呼吸困难概念胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。 最常见的气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面

6、的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断要点 3 急诊处理 4概 述无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 分 类 临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临 床 特 点 临床特点诊断要点1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸

7、运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失 急 诊 处 理 胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂

8、给 氧 其他治疗 急诊处理第四节 急性左心衰第四章 呼吸困难急性左心衰 概念 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。 主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处理 4概 述急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现心力衰竭 体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰

9、加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点（一）症状1.表情恐惧。2.突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位。3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。（二）体征 1.两肺布满湿啰音、哮鸣音2.心脏体征：心率快， 有舒张期奔马律。Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here辅助检查X线检查 漂浮导管 心电图 超声心动图 辅助检查诊断与鉴别诊断急 性左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线

10、胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘 120到达现场，发现一位72岁男病人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。 病例导入 病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样急救？急性左心衰竭抢救 急性左心衰.紧急处理遵医嘱用药监测其他1体位：端坐位 ，双脚下垂2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3迅速建立静脉通道4 备好抢救器械及物品5 心电监护6 安抚患者1 镇静药2 利尿药3 正性肌力药4 氨茶碱5血管扩张剂6激素7 合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命

11、体征：血压、呼吸、心律、心率2 面色、皮温3 进出量4 肺部罗音5 痰色、痰量6 药物的效果及副作用1 保暖2 环境安静3 稳定情绪4 限制钠盐的摄入5 避免用力排便6 心理护理急诊处理 体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂 急诊处理 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施 急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程大动脉搏动急性呼吸困难如果有条件行动脉血气分析给氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失败，行直接喉镜检查有无昏迷或木僵伴浅表呼吸？痛觉反射差或消失，呕吐反射或咳嗽反射消失气道异物？气管狭窄？气管插管、给氧接触梗阻如无法气管插管可行环甲

12、软骨切开术或气管切开术张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱消失、气管移位等）？如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？有心肺复苏无有无有无是否否是大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？是给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管否严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？否严重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺间质否给氧、吗啡、呋塞米，如可能气管内插管给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命体征、检查心脏、和肺、胸片、给氧是是胸廓异常外伤后连枷胸、肌肉无力肺萎陷 气胸、胸腔积液、

13、肺不张肺实质减少、肺水肿、肺炎、肺间质病变肺血管病变 急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞气道病变 气道阻塞、哮喘、COPD、囊性纤维化其他胸磨炎、代谢性酸中毒、过度通气综合症急性呼吸困难肺部啰音急性肺水肿处理：坐位或版卧位、给氧、静脉通路、利尿、可舌下含服硝酸甘油和静脉注射吗啡给氧不充分给氧充分面罩给氧（Venturi或储气囊）、正压通气、气管插管利尿反应好利尿反应不佳考虑：更积极利尿、减轻后负荷、静脉正性肌力药物、肺动脉导管置入气管插管、有条件置入肺动脉导管反应好反应不佳气管插管明确病因明确病因ECG示心肌缺血、AMI心律失常心肌病变瓣膜杂音非心源性肺水肿（PCWP正常）处理急性冠脉缺血事件急性持续室速、室上速度心动过缓、心脏传导阻滞一过性心律失常ECHO、Holter、激发实验ECHO相应处理（药物、手术？）ARDS处理ARDS病例分析患者：男，28岁，以“胸闷，气促2小时”为主诉来院。查体：BP130/70mmhg，神志清，憋喘貌，双肺可闻及哮鸣音，心率103次/分，律齐。患者：男，