脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓课件

1、急性(jxng)脑梗塞院前溶栓及管理第一页，共五十页。目录(ml) 010203序言(xyn)脑卒中的现场识别(shbi)处理脑卒中的转运04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题第二页，共五十页。序言(xyn)依据第六次人口普查(rn ku p ch)数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万第三页，共五十页。我院情况(qngkung)年份201520162017缺血性卒中人数6178241021院前或抢救室溶栓01126占

2、比例00.0130.025第四页，共五十页。神经细胞(shn jn x bo)在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是(jish)大脑第五页，共五十页。笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会(xuhu)、卒中学会(xuhu)制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试 院前脑卒中的症状(zhngzhung)识别第六页，共五十页。 【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。 【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果

3、10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。 【动作三 】 让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难(kn nn)或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状(zhngzhung)识别第七页，共五十页。九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒(bi ji)，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒(bi ji)。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。第八页，共五十页。【须知一 】 应开放气道，保持(boch)气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二

4、 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】 进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状(zhngzhung)识别第九页，共五十页。1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否(sh fu)有CT报告2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组转运(zhun yn)中应该做的脑卒中的转运(zhun yn)第十页，共五十页。 在准备转运中第一个应该做的

5、，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你记录的发病时间决定后续(hux)是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。提示(tsh)第十一页，共五十页。【第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二 】 如果患者烦躁，不可以(ky)使用任何镇

6、静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运(zhun yn)中不应该做的第十二页，共五十页。【第三】 不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均(pngjn)动脉压超过103mg，否则不要施降压药。转运(zhun yn)中不应该做的第十三页，共五十页。【第四】 不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积(min j)扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或

7、者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运(zhun yn)中不应该做的第十四页，共五十页。【第六 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成(zo chn)一些困难。【第七 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运(zhun yn)中不应该做的第十五页，共五十页。04急性脑梗塞溶栓治疗(zhlio)的应用及相关问题第十六页，共五十页。 脑是全身需氧最多的器官

8、，脑组织仅占整个体重的2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20% 正常脑血流量约为：40 50ml/(100gmin)， 其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin) 脑与其他组织不同，几乎没有能源储备(chbi)，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在812s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。脑的血液(xuy)供应第十七页，共五十页。 核半暗带缺血与时间的关系(gun x)时间流逝起病(q bn)后3h第十八页，共五十页。核半暗带缺血与时间(shjin)的关系时间流逝起病(q bn)

9、后4.5h第十九页，共五十页。核半暗带缺血与时间(shjin)的关系时间流逝起病(q bn)后6h第二十页，共五十页。 Time is the brain!第二十一页，共五十页。急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗(zhlio)方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应(xingyng)的神经保护剂第二十二页，共五十页。恢复或改善缺血脑组织的灌注(gunzh)治疗时间窗内（4.5h)静脉(jngmi)rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管， 中药制剂等第二

10、十三页，共五十页。 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南(zhnn)所推荐 。溶栓：里程碑的意义(yy)！第二十四页，共五十页。1、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药方法3、注意事项4、给药途径(tjng)的比较5、溶栓时及溶栓后的观察及护理6溶栓治疗的不良反应溶栓治疗(zhlio)中关心的问题第二十五页，共五十页。1、溶栓治疗(zhlio)的时间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死

11、。 有很多因素可影响溶栓治疗时间(shjin)窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h，猴为6h 。 在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。第二十六页，共五十页。1、溶栓治疗(zhlio)的时间窗目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病36h，大多数可能有效 发病612h，少数可能有效 目前国际(guj)上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，

12、同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。第二十七页，共五十页。 溶栓前准备(zhnbi)医生一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定(qudng)用药第二十八页，共五十页。 溶栓前准备(zhnbi)护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴(pibn)去做CTA患者、家属的宣教及心理护理选择血管: 避开下肢深静脉(jngmi)栓塞 粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅第二十九页，共五十页。2、给药方法(fngf)静脉给药 rt-PA（3小时(xiosh)内）剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐

13、水中 10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管第三十页，共五十页。给药方法(fngf) 静脉给药UK（6小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入(jir)100ml NS iv.drip时间：30分钟内滴完第三十一页，共五十页。用药(yn yo)注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确(zhngqu)保证药物在规定时间内输注.加强巡视(xnsh)用调速器计算滴速第三十二页，共五十页。1、生命(shngmng)体征监测15 minutes 2 hours30 minutes 6hour

14、s60 minutes until 24 hours第三十三页，共五十页。3、出血(ch xi)征象皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查(jinch) （用药24小时后复查）第三十四页，共五十页。4、血常规、凝血功能(gngnng)监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日(c r)项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活部分凝血活酶时间(activa

15、ted partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒 第三十五页，共五十页。5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞(bs)药物过敏皮肤黏膜出血(ch xi)、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热(f r)、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克第三十六页，共五十页。出血：当患者(hunzh)在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的

16、可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。第三十七页，共五十页。再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸(hx)、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗 。第三十八页，共五十页。再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段(jid

17、un)，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度， 第三十九页，共五十页。过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒(soyng)、烦躁、生命体征改变等 第四十页，共五十页。溶栓后护理(hl)的注意事项防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压(ny)5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理第四十一页，共五十页。溶栓后护理(hl)的注意事项24小时内绝对卧床、避免(bmin)插胃管用药30

18、分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教第四十二页，共五十页。 溶 栓 病 例第四十三页，共五十页。男性，49岁，突发右侧(yu c)肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞第四十四页，共五十页。阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架(zhji)成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅1年后随访(su fn)溶栓+支架(zhji)术后第四十五页，共五十页。男 55 突然(trn)昏迷2h，既往：高血压、糖尿病DSA：基底动脉闭塞溶栓后，恢复(huf)可第四十六页，共五十页。男 45 右侧偏瘫(pintn)失语3-4h，第四十七页，共五十页。男 55 昏迷 躁动7h，DSA：基