潘建基-中国鼻咽癌分期版-解读课件

1、中国鼻咽癌新分期2017版（修订(xidng)解读）潘建基福建省肿瘤医院第一页，共五十七页。提纲(tgng) 新分期修订背景 分期手段 新分期修订标准中主要更新内容及循证证据 新版鼻咽癌分期问题(wnt)与不足第二页，共五十七页。鼻咽癌分期(fn q)的历史临床分期的目的 指导治疗 预测预后 评价(pngji)疗效 学术交流第三页，共五十七页。鼻咽癌分期(fn q)的演变基于对疾病的认识，诊断和分期评估技术的进步随着疾病预后的改善(gishn)，治疗方法与技术的进步鼻咽癌5年生存率由15-25%1逐步提高到如今的80%左右鼻咽癌分期经历了从经验到依赖循证医学的演变Hong M.Fang Q.

2、Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994,30(5):1037.第四页，共五十七页。中国IMRT治疗鼻咽癌的远期(yun q)疗效Junlin Yi, Xiaodong Huang, Li Gao, et al, Radiation Oncology 2014, 9:56.Xueming Sun, Shengfa Su, et Radiotherapy and Oncology 110 (2014) 398403. Ng WT, Lee MC, Oral Oncol. 2014 May;50(5):506-12.Weidong Wang, Mei Feng,，Bio

3、Med Research International.2014.单位TimeCasesLRFS（%）DMFS（%）5y-OS（%）北京201433387.079.483.3广州201486891.882.684.7香港201444485.682.679.8四川201469889.874.177.1台湾201450488.785.678.3福建2015124192.982.681.1浙江201572093.687.286.1上海201586989.785.684.0Hung TM, Chen CC, Oral Oncol. 2014 Mar;50(3):228-384.03. Zong J, L

4、in S, Lin J, Oral Oncol. 2015 Mar;51(3):254-9. 姜锋，陈晓钟等，中华放射(fngsh)肿瘤学杂志，2015，24（3）Xiaomin Ou, Xin Zhou1, Qi Shi, et al Oncotarget, 2015 Vol. 6, No. 35第五页，共五十七页。鼻咽癌分期(fn q)的历史国内分期历史(lsh)1959天津1965上海1979长沙1992福州2008分期2017版新分期国外分期(fn q)历史1962UICC（第1版）1992UICC/AJCC（第4版）1997UICC/AJCC（第5版）2002UICC/AJCC（第6

5、版）2010UICC/AJCC（第7版）2017UICC/AJCC（第8版）NPC Staging UICC/AJCC 8th Edition/Chinese 2017 Edition第六页，共五十七页。2017中国鼻咽癌临床分期(fn q)修订研讨工作会议第七页，共五十七页。中国鼻咽癌临床分期工作委员(wiyun)会委员(wiyun)及专家（按姓氏笔画为序排列）中国鼻咽癌临床分期工作委员会委员: 顾问：徐国镇（1）；主任：卢泰祥（2）、潘建基（3） 副主任：郎锦义（4）、胡超苏（5）、高黎（1） 委员：王仁生（6）、朱小东（7）、李金高（8）、何侠（9）、陈晓钟 （10）、陈韵彬（3）、林少

6、民（11）、金风(jn fn)（12）、胡德胜（13）、 席许平（14）；秘书：林少俊（3）、易俊林（1）、赵充（2）专家：王佩国（15）、马骏（2）、石梅（16），李咏梅（17），夏云飞（2），胡国清（18）。单位：1.中国医学科学院肿瘤医院；2.中山大学肿瘤防治中心；3.福建省肿瘤医院；4.四川省肿瘤医院；5.复旦大学附属肿瘤医院；6.广西医科大学附属第一医院；7.广西医科大学附属肿瘤医院；8.江西省肿瘤医院；9.江苏省肿瘤医院；10.浙江省肿瘤医院；11.海南省肿瘤医院；12.贵州省肿瘤医院；13.湖北省肿瘤医院；14.湖南省肿瘤医院；15.天津医科大学肿瘤医院；16.西京医院；17.香

7、港大学深圳医院；18.华中科技大学同济医学院附属同济医院。第八页，共五十七页。2017中国鼻咽癌临床分期修订研讨工作(gngzu)会议中国鼻咽癌临床分期工作委员会：2007年10月20日在福建武夷山成立并启动鼻咽癌临床分期修订工作。2008年12月26日在广州委员们修订了鼻咽癌92分期，推出了“鼻咽癌2008分期”。2017年7月1日，在中国鼻咽癌临床分期工作委员会的组织下，来自国内从事鼻咽癌临床诊治的癌症中心(zhngxn)的专家们齐聚于福建南平。通过对目前两种分期的合理性进行探讨，认为UICC/AJCC分期第八版较为合理，集中了中国2008分期和UICC/AJCC分期第七版各自优势。第九页

8、，共五十七页。中国(zhn u)鼻咽癌分期工作委员会对分期修订的建议与会(y hu)专家一致通过了中国鼻咽癌分期2017版-2008鼻咽癌分期修订专家共识，推荐中国鼻咽癌分期2017版修订标准与UICC/ AJCC第八版分期保持一致。目的：使中国鼻咽癌分期与UICC/AJCC分期融为一体，利于分期标准统一和国内外交流。NPC Staging UICC/AICC 8th Edition/Chinese 2017 Edition第十页，共五十七页。汇报提纲 新分期修订背景(bijng) 分期手段 新分期修订标准中主要更新内容及循证证据 新版鼻咽癌分期问题与不足第十一页，共五十七页。分期(fn q)

9、手段全面的临床病史询问、体检和鼻咽镜检查MRI检查已被确立为鼻咽癌T、N分期的首要影像检查手段和诊断依据，MRI检查确立为鼻咽癌T、N分期的首要手段和依据，MRI扫描检查规范参照2008中国鼻咽癌分期。CT检查做为诊断肿瘤(zhngli)侵犯颅底骨质结构的重要补充手段。评估远处转移的常规检查手段：肺部CT、腹腔超声(MRICT)、骨ECT。第十二页，共五十七页。分期(fn q)手段 PET/CT优势： 发现远处转移和第二原发肿瘤(zhngli)的敏感性较高1 弥补MRI判断颈部淋巴结转移的不足1 鼻咽原发灶和颈部淋巴结SUVmax均是鼻咽癌患者的独立预后因素2,3因此建议在常规检查的基础上，对

10、淋巴结阳性或T3/T4期或症状、体征或生化检查提示可疑远处转移的患者，推荐使用PET/CT明确有无远处转移1.Ng SH.Hsu CL. Eur J Nucl Med Imaging 2009,36(1):12-22.2.Lee SW.Kim JH. Radiother Oncol 2008,87(2):211-6.3.Liu WS.Lee JK. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012,8(2):561-6.第十三页，共五十七页。汇报提纲 分期修订背景 分期手段 新分期修订标准中主要更新内容及其循证证据(zhngj) 新版鼻咽癌分期问题与不足第十四页，共五十七页。

11、鼻咽癌新分期修订(xidng)标准中主要更新内容中国分期(fn q)2017版 口咽/鼻腔鼻旁窦咽后淋巴结颈部淋巴结最大径淋巴结包膜外侵犯 UICC/AJCC第八版：咀嚼肌间隙（翼内/外肌）的预后作用存在争议椎前肌侵犯(qnfn)的作用不明以影像解剖学颈部淋巴分区替代锁骨上窝的可能性简化标准，取消不确定的亚组第十五页，共五十七页。鼻咽癌2008分期T1 局限于鼻咽腔内T2 侵犯(qnfn)鼻腔、口咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 颅神经、鼻旁窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition Tx 原

12、发肿瘤无法评估T0 未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈转移淋巴结T1 局限于鼻咽腔内、口咽/鼻腔，无咽旁间隙侵犯(qnfn)T2 咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯（翼内、外肌、椎前肌）T3 骨结构和颈椎、翼状结构，和/或鼻旁窦T4 颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累，和/或有超过翼外肌的外侧缘的广泛软组织侵犯鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新第十六页，共五十七页。鼻咽癌2008分期(fn q)N0 无区域淋巴结转移N1a 咽后淋巴结转移；N1b 单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm；N2 双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm

13、，或淋巴结包膜外侵犯；N3 、b区淋巴结转移AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition Nx 无法评估区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 咽后淋巴结（不论(bln)侧数）， 和（或）颈部：单侧、最大直径6cm，环状软骨下缘以上区域淋巴结转移N2 颈部：双侧、最大直径 6cm，环状软骨下缘以上区域淋巴结转移N3 最大直径6cm或环状软骨下缘以下区域淋巴结转移鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新第十七页，共五十七页。鼻咽癌2008分期(fn q) I：T1N0M0 II: T1N1

14、M0，T2N0-1M0 III: T1-2N2M0，T3N0-2M0 IVA: T1-3N3M0，T4N0-3M0 IVB: any T, any N M1AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition 0期：TisN0M0 I: T1N0M0 II: T0-1N1M0, T2N0-1M0 III: T0-2N2M0,T3N0-2M0 IVA: T0-3N3M0或T4N0-3M0 IVB: any T, any N M1鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新第十八页，共五十七页。the

15、 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRT第十九页，共五十七页。鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新中国(zhn u)鼻咽癌分期2017版第二十页，共五十七页。鼻咽癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新中国(zhn u)鼻咽癌分期2017版图2 中国鼻咽癌分期2017版分期示意图 2A：鼻咽层面轴位图像、2B：口咽层面轴位图像、2C：颅底层面轴位图像、2D：海绵窦

16、层面轴位图像、2E：正中矢状位图像、2F：冠状位图像。绿线T1期：肿瘤局限于鼻咽腔、或累及鼻腔和/或口咽；蓝线T2期：肿瘤突破咽颅底筋膜侵犯咽旁间隙、椎前肌、翼内外肌未超过翼外肌外侧缘、颈动脉间隙等结构；黄线T3期：肿瘤累及颅底骨质、翼状结构、颈椎、鼻旁窦等结构；红线T4期：肿瘤广泛软组织侵犯即超过翼外肌外侧缘累及翼外肌前间隙、颞肌、咬肌或腮腺等结构，或侵犯下咽、眼眶、颅神经、颅内等结构；2E和2F：白色虚线代表环状软骨下缘平面相当于C6下缘水平，为上、下颈区域淋巴结的分界线；2G：颈淋巴结分区(fn q)示意图，红线代表上、下颈区域的分界线，即位于环状软骨下缘平面第二十一页，共五十七页。鼻咽

17、癌AJCC/UICC 8th/Chinese Staging 2017 edition主要(zhyo)更新2008中国(zhn u)鼻咽癌分期第二十二页，共五十七页。新分期(fn q)修订标准中更新内容的循证证据中国分期(fn q)2017版： 口咽/鼻腔鼻旁窦咽后淋巴结颈部淋巴结最大径淋巴结包膜外侵犯 UICC/AJCC第八版：咀嚼肌间隙（翼内/外肌）的预后作用存在争议椎前肌侵犯的作用不明以影像解剖学颈部淋巴分区替代锁骨(sug)上窝的可能性简化标准，取消不确定的亚组第二十三页，共五十七页。口咽/鼻腔(bqing)Lee AW, Clinical oncology 2004, 16(4):2

18、696 th7 th Liu MZ，Ma J. IJRBP 2008, 70(4):1115-1123. Liu MZMa J. IJRBP 2008, 70(4):1115实际上T2a的病人(bngrn)仅占4.3%，IIA期占0.5%第二十四页，共五十七页。口咽/鼻腔(bqing)Zong J.Pan J. Oral oncology 2015, 51(3):254IMRT时代，T1-T3病人的局控得到(d do)很大的提高第二十五页，共五十七页。口咽/鼻腔(bqing)Pan J.Lew AW. Cancer 2016,122(21):3307-15.推荐的第八版分期(fn q)中，增加

19、咽旁肌肉（椎前肌、翼内/外肌）侵犯归为T2后，T2与T1之间的LRFS差异具统计学意义。因此，UICC/AJCC分期(fn q)将鼻咽/口腔侵犯归为T1较为合理。第二十六页，共五十七页。鼻旁窦侵犯(qnfn)1197例IMRT鼻咽癌患者，鼻旁窦侵犯率14.2% (170/1197)蝶窦侵犯率13.1% (157/1197), 筛窦3.2%例(38/1197),上颌(shngh)窦2.1% (9/1197)伴有鼻旁窦侵犯的T3期为60例（包括蝶窦54例, 筛窦7例, 上颌窦1例），占全组鼻旁窦侵犯的 35.3% (60/170),占T3期的13.6% (60/441) ，占全部病例的5.0%(6

20、0/1197)方燕红，陈韵彬，肖友平，林少俊，宗井凤，潘建基. 基于(jy)磁共振成像和调强放射治疗的鼻咽癌鼻旁窦侵犯的预后研究.中华放射肿瘤学杂志，2015.第二十七页，共五十七页。AJCC7th分期：鼻旁窦受侵对预后(yhu)的影响伴有鼻旁窦侵犯的T3期与无鼻旁窦侵犯的T3期LRFS、OS无明显(mngxin)统计学差异；T4期LRFS、OS较伴有鼻旁窦侵犯的T3期低第二十八页，共五十七页。鼻旁窦侵犯(qnfn)鼻旁窦侵犯无局部复发率、总生存率与T3期相似，预后较T4期好肿瘤(zhngli)侵犯蝶窦底壁与蝶窦腔预后无差异鼻旁窦侵犯归为T3期更合理方燕红，陈韵彬，肖友平，林少俊，宗井凤，潘建

21、基. 基于磁共振成像和调强放射治疗的鼻咽癌鼻旁窦侵犯的预后研究.中华(Zhnghu)放射肿瘤学杂志，2015.第二十九页，共五十七页。咽后淋巴结Ma等和Mao等分别首次基于(jy)CT和MRI的鼻咽癌大宗病例回顾性分析，均发现咽后淋巴结5mm（不论侧数）是影响患者DMFS的独立预后因素。Ma J.Li L. Clinical cancer research 2007,13(5):1445-52.Tang L . Ma J. Cancer 2008，113(2):347-54.第三十页，共五十七页。咽后淋巴结Tang L . Ma J. Cancer 2008，113(2):347-54.MRI

22、下，N0患者伴或不伴咽后淋巴结转移DMFS和DFS差异显著(xinzh)，但伴咽后淋巴结转移和N1生存曲线相似。而且，N1患者中伴单侧或双侧咽后淋巴结转移DMFS曲线相似。第三十一页，共五十七页。因此，认为(rnwi)咽后淋巴结5mm（不论侧数）归为N1较为合理。咽后淋巴结MRI下，咽后淋巴结归为N1后，N分期(fn q)的DMFS和DFS曲线均能较好地分开。Tang L . Ma J. Cancer 2008，113(2):347-54.第三十二页，共五十七页。咽后淋巴结MRI下，中国2008分期N1a与N1b的DMFS曲线相交叉(jioch)，合并后N分期各期的DMFS曲线均能较好地分开，

23、建议咽后淋巴结转移应归为N1，取消亚组的形式。Pan J . Lu J. AJCO 2015，38:189-196.第三十三页，共五十七页。咽后淋巴结MRI和IMRT下，UICC/AJCC第七版N1分别(fnbi)与N0和N2的DMFS曲线较好地拉开。Chen L . Ma J. Radiother Oncol 2012，104（3）:331-337.Zong J . Pan J. Oral Oncol 2015，51：254-259.因此，建议中国(zhn u)2008分期取消N1a亚组的形式，同时将N1a合并为N1。第三十四页，共五十七页。颈部(jn b)淋巴结最大径毛燕萍等基于中国200

24、8分期的924例鼻咽癌回顾性资料，横断面颈部淋巴结最大径3cm不是独立(dl)的预后因素。Li等和Guo等基于UICC/AJCC第七版的大宗IMRT和MRI病例回顾性资料，结果也均表明横断面颈部淋巴结最大径不是独立的预后因素。毛燕萍 . 卢泰祥. Chinese journal of cancer 2009，28（10）:1022-28.Li WF. Ma J. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2013，86（2）：249-256.Guo QJ. Pan J. Medicine 2015，94（20）：e808.第三十五页，共五十七页。颈部(jn b)淋巴结最大径Pa

25、n与Lee等回顾性分析1609例IMRT和MRI鼻咽癌病例，结果表明仅2%患者锁骨区淋巴结以上转移者直径6cm，其OS率与下颈淋巴结转移者类似。而且，推荐的第八版分期(fn q)N分期(fn q)各期之间的DMFS和OS曲线均可以较好地分开。Pan J . Lee AW. Cancer 2016，122（4）:546.OS第三十六页，共五十七页。颈部(jn b)淋巴结最大径基于推荐的鼻咽癌UICC/AJCC分期第八版的数据，将其N分期的淋巴结最大径改用3cm为界（2008分期标准）后，N3与N2的OS和DMFS曲线(qxin)不能很好地拉开。第三十七页，共五十七页。颈部(jn b)淋巴结最大径

26、UICC/AJCC分期第八版将颈部(jn b)淋巴结最大径6cm归为N3较为合理。建议中国2008分期删除颈部淋巴结最大径3cm这个分期因素。第三十八页，共五十七页。淋巴结包膜外侵犯(qnfn)基于病理(bngl)诊断的淋巴结包膜外侵犯(ECS)一直是影响其他头颈部癌症包括下咽癌1、口腔癌2患者的不良预后因素。中国2008分期中将ECS定义为淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失、或淋巴结相互融合。缺点：依赖MRI诊断，存在主观判断偏差。根据影像病理对照研究3,4，MRI诊断ECS的敏感性、特异性及准确性仅为74-80%、72-78%及76-86%。1.King AD . Ahuja

27、 AT. Eur J Radiol 2004, 52(3):264-270.2.Steinkamp HJ.Felix R. Rofo 2002, 174(1):50.3.Greenberg J . Myers J. Cancer 2003，97（6）:1464.4.Hirabayashi H.Hirabayashi K. Laryngoscope 1991,101(5):502.第三十九页，共五十七页。淋巴结包膜外侵犯(qnfn)Mao等基于MRI的鼻咽癌大宗病例(bngl)（CRT：83.7%，773/924例），结果表明ECS是独立的预后因素1。而且在IMRT下，Li等2和Guo等3结果显

28、示MRI诊断的ECS不是影响鼻咽癌患者的独立预后因素。因此，为了保证分期因素的客观性和预测性，建议在鼻咽癌影像学诊断有淋巴结包膜外侵犯暂不纳入分期因素。1.Mao Y.Ma J. Clinical Cancer Research 2008, 14(22):7497-7503.2.Li WF. Ma J. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2013，86（2）：249-256.3.Guo QJ. Pan J. Medicine 2015，94（20）：e808.第四十页，共五十七页。资料来源:福建省肿瘤医院治疗和香港东区尤德夫人那打素医院1609例首诊NPC-M0分期采用

29、MRI(鼻咽和颈部) 所有患者WHO病理分型：99%非角化癌，1%角化型鳞癌放疗(fn lio)技术IMRT 92%III/IV期和73%II期患者采用DDP为基础的不同方案化疗 随访时间：5年(0.2-9.3年)Proposal for the 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRTJJ.Pan, A.W.M.Lee. Cancer. 2016, 122(4). 第四十一页，共五十七页。四个问题最为突出：1)咀嚼肌间隙（翼内/外肌）的预后作用存在争议2)椎前肌侵犯的作用不明3)以影像解剖学颈部(jn

30、 b)淋巴分区替代锁骨上窝的可能性4)简化标准，取消不确定的亚组Proposal for the 8th Edition of UICC/AJCCStaging System for NPC in the Era of IMRTJJ.Pan, A.W.M.Lee. Cancer. 2016, 122(4). 第四十二页，共五十七页。Proposal for the 8th Edition of AJCC/UICC Staging System for NPC in the Era of IMRT第四十三页，共五十七页。T2相关结构侵犯(qnfn)分析Proposed 8th EditionT2

31、: Parapharyngeal extension, Adjacent soft tissue involvement (medial pterygoid, lateral pterygoid, pre-vertebral muscles)单纯翼内/外肌、椎前肌或单纯咽旁间隙侵犯(qnfn)的三组患者之间的OS无差别第四十四页，共五十七页。T3相关(xinggun)结构侵犯分析Proposed 8th EditionT3: Bony structure (skull base, pterygoid structures, cervical vertebra),在T3期病人中，单一翼板结构侵犯

32、(翼内板/翼外板、翼突根部(n b)、翼颌裂、翼腭窝)与颅底和/或颈椎侵犯的OS无差异(86% vs 79%）第四十五页，共五十七页。T4相关结构侵犯(qnfn)分析Proposed 8th EditionT4: Intracranial extension, cranial nerve, hypopharynx, orbit, extensive soft tissue involvement (beyond the anterior surface of the lateral pterygoid muscle, parotid gland) 伴有广泛软组织侵犯的病人（翼外肌以外的软组织、

33、下咽、眼眶(ynkung)和腮腺）但无其他T4期解剖结构侵犯的患者，其OS与伴有颅内侵犯或颅神经麻痹者类似(68% vs 73%)。第四十六页，共五十七页。T分期(fn q)OSDFFRLFFR8th7th第四十七页，共五十七页。N分期(fn q)OSDFFRNFFR8th7th第四十八页，共五十七页。临床(ln chun)分期LRFRLRFFRDFFROS7th8th第四十九页，共五十七页。临床(ln chun)分期临床分期 分期标准7th Edition 分期标准8th EditionI: T1 N0 M0 T1 N0 M0II T1 N1 M0 T2 N0-1 M0 T1 N1 M0 T

34、2 N0-N1 M0III: T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0IV IVA: T4 N0-2 M0 IVB: Any T N3 M0 IVC: Any T Any N M1 IVA: T4 or N3 M0 IVB: Any T Any N M1第八版临床分期调整年龄和性别(xngbi)后，死亡风险逐渐升高， I期为1，II期为3.5，III期为6.1，IVA期为11.0JJ.Pan, A.W.M.Lee. Cancer. 2016, 122(4). 第五十页，共五十七页。NPC Staging UICC/AICC 8th Edition/Chinese 2017 Edition中的表述和解剖(jipu)结构定义予以备注说明颅神经受累定义为影像学（MRI）和临床检查同时有颅神经受侵和麻痹；颈部淋巴结最大径定义为影像学（MRI或CT）上轴位、矢状位或冠状位任一断面(dun min)所测量的最大径，融合淋巴结测量：融合后的整个淋巴结中心所在层面的最大径；对于下颈淋巴结分区可参照RTOG颈淋巴结分区标准（即采纳了中国2008鼻咽癌分期颈部淋巴结分区标准），如出现颈淋巴结跨区域转移，则以颈淋巴结下缘所属区域为颈淋巴结分区界定标