内科学课件：肺炎各论

1、细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎Definition是由肺炎球菌引起的肺炎，约占CAP的半数急性发作的高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛病因和发病机制肺炎链球菌的特点G+球菌成双或短链排列有荚膜荚膜多糖是主要致病因素有86个血清型，3型致病力最强容易灭活，日晒，高温，消毒液均可灭活在正常人的口腔、鼻咽部寄居，干燥的痰中能存活数月不产生毒素，因此不会引起组织坏死形成空洞，不破坏组织结构，消散吸收后不留瘢痕。伴发于病毒感染后，或慢性病史，免疫力低下者。病理充血期红色肝样变灰色肝样变消散期临床表现受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史急性发作的寒战、高热、全身肌肉酸痛体温在数小时内达39

2、-40，下午到傍晚达高峰，稽留热，伴脉率增快。患侧胸痛、放射至肩、腹部，咳嗽或深呼吸加剧铁锈色痰偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，易误诊体征急性热病容，面红、皮干，鼻翼扇动，口唇疱疹肺部体征随病期不同而变化早期：胸廓呼吸运动减小，浊音，呼吸音减低，胸膜摩擦音。实变期：浊音，语颤增强，支气管呼吸音消散期：湿罗音重症感染可伴休克，ARDS。自程然病1-2周，发病5-10天，体温可自行降低。使用抗生素，3天体温降低。并发症少见，老年人可出现败血症实验室检查血常规：WBC升高，N升高，核左移确定病原菌：痰涂片，痰，血，胸腔积液培养X线检查随病期不同而变化充血期：肺纹理增粗红色肝变期、灰色肝变期：大片浸润影或

3、实变影，支气管充气征，可有少量胸腔积液消散期：吸收，假空洞3-4W完全消散老年人吸收不全成机化性肺炎。诊断和鉴别诊断症状+体征+X线病原菌诊断是确诊依据治疗首选青霉素G病情轻：青霉素G 80万U tid im 或普鲁卡因青霉素60万U bid im病情稍重：青霉素G 160万U Q8h ivgg重症并发脑膜炎：10003000万Ud,分4次静脉滴注青霉素耐药：可用氟喹诺酮类，头孢噻肟钠、头孢曲松多重耐药可用万古霉素，替考拉宁支持疗法不可使用解热镇痛药，阿司匹林，胸痛可给可待因15mg,po不可使用抑制呼吸的镇静药, 烦躁可给地西泮5mg或水合氯醛1-1.5g卧床休息，补充蛋白质、维生素，纠正电

4、解质紊乱，吸氧葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。流感后、病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患。多起病急骤，高热，胸痛，脓痰，可早期出现循环衰竭。X线影像表现为坏死性肺炎，如肺脓肿，肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。病因和发病机制葡萄球菌的特点G+球菌分为凝固酶阳性：金葡菌凝固酶阴性:表皮、腐生葡萄球菌凝固酶阳性比阴性致病力强致病物：毒素和酶 溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素耐药菌：MRSA病理呼吸道-支气管肺炎-肺气囊肿、

5、肺脓肿-气胸、脓气胸-支气管胸膜瘘、心包炎、脑膜炎皮肤感染灶-细菌入血-肺部感染-单个或多发肺脓肿临床表现症状呼吸系统症状：起病急骤，寒战、高热、体温39-40，咳嗽，咳脓痰，胸痛全身症状：全身肌肉、关节酸痛，严重者出现周围循环衰竭。体征体征较少，常与严重的症状不平行。血常规WBC升高，N升高，核左移痰及血、胸腔积液、肺穿刺物细菌培养X线：早期形成空洞，单个或多发的液气囊腔，小叶浸润。易变:部位、大小2-4W病变完全消失诊断：症状+体征+血常规+X线可初步诊断细菌学检查可确诊治疗清除引流原发灶选用敏感抗生素耐酶青霉素或头孢：苯唑西林、氯唑西林、头孢呋辛钠等，阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复

6、方制剂氨基甙类：阿米卡星对于MRSA：用万古霉素、替考拉宁、利奈唑安。万古霉素1.5-2.0g/d,静滴偶有药热、皮疹、静脉炎等不良反应。肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia) 定义:是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。病因和发病机理肺炎支原体的特点介于细菌和病毒之间兼性厌氧吸入传播散发或小流行儿童和青年存在于纤毛上皮之间，破坏纤毛上皮，抑制纤毛活动不侵入肺实质其致病性可能与患者对病原体及其代谢产物的过敏反应有关临床表现呼吸系统：起病缓慢，发热，刺激性呛咳，少量白粘痰，肺外表现更常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）。体检：咽炎，中耳炎

7、，颈淋巴结肿大。体征和肺部病变程度不相称实验室和其他检查血常规：WBC正常或略高，中性粒百分比增加。冷凝集试验阳性，滴度1:32，逐步升高血清支原体抗体IgM1:64,或恢复期抗体滴度有4倍增高，可确诊。直接找到支原体X线下肺多种形态浸润影治疗本病可自愈治疗首选大环内酯类抗生素。其次呼吸氟喹诺酮类四环素类青霉素无效疗程2-3周肺炎衣原体肺炎(Chlamydia pneumonia)定义：是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎，常在聚居人群中流行，3岁以下儿童少见。病因和发病机理肺炎衣原体特点细胞内寄生形态不一，原体有感染性，网状体

8、无感染性。经呼吸道吸入感染临床表现症状轻,发热,寒战,肌痛,可伴有肺外表现有些患者表现为双阶段病程：咽炎，治疗好转，1-3w后发生肺炎或支气管炎体检湿罗音实验室和其他检查咽拭子分离出衣原体是诊断金标准急性期血清IgM1:32,或恢复期抗体滴度有4倍增高，可确诊。再感染者IgG1:512或4倍增高，可确诊。X线早期：单侧、下叶肺泡渗出，少到中量胸腔积液后期：双侧，间质、肺泡渗出。病变持续数周诊断和鉴别诊断临床表现+X线+病原学、血清学检查对于应用B内酰胺类抗生素无效的肺炎，持续干咳，应考虑。治疗首选红霉素，阿奇霉素0.5g/d,连用5天。也可用多西环素或克拉霉素，14-21天。病毒性肺炎（vir

9、al pneumonia）定义：由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。多发于冬春季，暴发或散发。病因和发病机制常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。免疫抑制者为疱疹病毒、巨细胞病毒和麻疹病毒。常继发细菌和真菌感染。病理病毒-侵入气道上皮-水肿、损伤、溃疡、纤维蛋白被膜单核细胞浸润-病毒包涵体-炎症介质-支气管平滑肌痉挛病变吸收后可留有纤维化临床表现：好发于冬春季症状轻急性起病，发热，头痛，全身酸痛，咳嗽，少痰。老人，儿童可发生重症肺炎体征不显著实验室和其他检查白细胞正常，单核细胞比例增高，血沉正常X线：肺纹理增多，小片状或广泛浸润阴影诊断临床症状+X线

10、排除其他病原体引起的肺炎确诊有赖于病原学检查：病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测找到细胞核内病毒包涵体提示诊断血清学检测特异IgG（补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验）治疗一般对症治疗抗病毒常用的抗病毒药利巴韦林：0.8-1.0g/d，分3-4次口服10-15mg/kg,d，分2次肌注或静滴10-30mg+30ml蒸馏水/次，雾化吸入，日2次，连续1周。阿昔洛韦：5mg/kg/次, 静滴，日3次，连续1周更昔洛韦：可抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染，7.5-15mg/(kg.d), 连用10-15天。奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对流感病毒有效，150mg/d, 日2次，连用5天。阿糖腺苷：

11、用于治疗疱疹病毒与水痘病毒感染，5-15mg/(kg.d), 静滴，连用10-14天。金刚烷胺：阻止病毒进入细胞，用于流感病毒感染，100mg/次，日2次。肺真菌病肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）：又称支气管肺念珠菌病，是由白念珠菌或其他念珠菌引起的急性亚急性或慢性支气管肺真菌病。白念珠菌致病力最强。临床表现肺念珠菌病按病程发展分为两类支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，咳大量白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如糨糊状。喘憋、气短，夜间为甚。乏力、盗汗，多无发热。肺炎型：表现为畏寒、高热、咳白色泡沫粘痰，有酵臭味，痰或呈胶冻状，X线双肺浸润影诊断和鉴别临床表现+X线

12、痰或分泌物镜检：酵母假菌丝或菌丝真菌培养：念珠菌生长。血清：1,3-B-D葡聚糖抗原检测（G试验）以上任何一项连续2次阳性可诊断。确诊需活检取组织病理学标本。治疗轻症：消除诱因后逐渐好转重症：抗真菌药氟康唑200mg/d, 最大6-12mg/kg.d, 两性霉素B。肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）定义：由多种曲霉菌引起的气管支气管肺部炎症，烟曲菌为主要致病原。免疫力正常：过敏及变态反应性免疫力低下：侵袭性临床表现：侵袭性肺曲菌病（1）最常见的类型。（2）组织破坏严重，治疗困难，病死率高。（3）肉芽肿、化脓性肺炎、肺脓肿（4）临床表现为咳嗽、胸痛，偶有咯血，呼吸困难，甚

13、至呼吸衰竭。（5）X线：楔形影、空洞，球形影、晕轮征、新月征2、气管支气管曲菌病：病变局限于大气道，支气管镜检可见大气道壁上假膜、溃疡、结节。3、慢性坏死性肺曲菌病：半侵袭性肺曲菌病，亚急性，不侵袭血管。有空洞。未治疗1年生存率仅50%。4、曲霉肿：又称曲菌球。常继发于其他疾病所致的空洞内。 成份：曲霉菌+纤维蛋白+粘液+细胞碎屑 一般不侵犯组织，可发展成侵袭性。 临床表现为反复咯血，甚至大咯血。 X线：空洞内有一球影，可随体位改变在空腔内移动。5、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）：多由烟曲菌引起的气道高反应性疾

14、病。主要表现为哮喘发作，有刺激性咳嗽，咳棕黄色痰。X线表现为双侧或单侧支气管扩张，粘液嵌塞，一过性或游走性肺浸润、实变、不张、马赛克征。痰可见大量嗜酸性粒细胞及曲菌丝，痰培养可见曲菌。血常规，嗜酸性粒细胞增多，IgE1000IU/Ml, IgG抗体阳性，曲霉皮肤试验阳性。治疗：侵袭性、气管支气管、慢性坏死性肺曲霉病：首选伏立康唑，首剂60mg/kg, 随后4mg/kg, 每12小时1次；病情好转后可转为口服，200mg/12h，3月为1疗程。两性霉素B, 卡泊芬净， 米卡芬净等。可加肝素预防静脉血栓。曲霉肿应手术治疗急性ABPA首选糖皮质激素，开始用泼尼松0.5mg/kg.d, 2周后改为隔日一次。慢性ABPA, 泼尼松7.5-10mg/d, 连用3个月。伊曲康唑2