内科学课件：溶血性贫血概述

1、 溶血性贫血概述 （Hemolytic Anemia，HA）溶血性贫血的定义溶血是指红细胞遭破坏，寿命缩短的过程。溶血性贫血即溶血超过造血代偿时出现的贫血。需要说明的是：骨髓有正常造血68倍的代偿能力，当发生溶血而骨髓能够代偿时可以不出现贫血，称为溶血性疾病。循环血液红细胞血红蛋白非结合胆红素网状内皮系统尿胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合结合胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素网状内皮系统尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷 获得性血细胞膜糖化肌

2、醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷 无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病 . 血红素异常 临床分类按发病机制分临床分类按发病机制分 （一）免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等 （二）血管性溶血性贫血 血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎 微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症 血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿 （三）生物因素蛇毒疟疾黑热病 （四）理化因素大面积烧伤药物红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血原位溶血：巨幼贫MDS血管外溶血：

3、遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血特点：脾大黄疸胆石症网指3血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞混合部位溶血：原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症临床分类按溶血发生部位发病机制红细胞破坏细胞膜破坏支架缺陷脂蛋白缺如免疫介导锚连蛋白异常膜通透性改变HB结构异常酶活性异常机械作用血红蛋白降解途径血管内溶血血管外溶血原位溶血骨髓造血代偿增生粒红比倒置各期红细胞形成黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓外造血 （1）急性溶血性贫血： 头痛、呕吐、高热；腰背四肢酸痛，腹痛； 酱油色尿；面色苍白与黄疸；严重者有周围循环衰竭、少尿

4、、无尿 （2）慢性： 贫血； 黄疸； 肝脾肿大临床表现1.确定是否为溶血性贫血： （1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞 （2）红细胞破坏增多： RBC、Hb，且无出血 血清高胆红素血症,以间接胆红素增高 尿胆原粪胆原排泄增加，尿胆红素阴性 实验室检查 血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血。含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。血清结合珠蛋白减少高铁血红素白蛋白血症 （3）红细胞代偿性增生： 网织红细胞增多，5%-20%,绝对值升高 外周血中出现有核红细胞 红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体

5、、红细胞碎片 骨髓幼红细胞明显增生 慢性重度溶血性贫血：长骨部分的黄髓可以变成红髓，骨髓腔可以扩大，骨皮质变薄，骨骼变形多色性红细胞Howell-Jolly小体 Cabot环 嗜碱点彩红细胞 2.进一步确定溶血的病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）

6、临床表现1.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞治 疗 自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia, AIHA）因免疫功能调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的溶血性贫血根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，临床分型：温抗体型AIHA冷抗体型AIHA温抗体型是AIHA中最常见的类型可见于任何年龄，以中青年女性多见引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型AIH

7、A原发性：病因不明继发性：淋巴细胞增殖性疾病：如lymphoma，CLL、MM等结缔组织病：如SLE、RA感染：尤为儿童病毒感染免疫缺陷性疾病：低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征消化系统疾病：溃疡性结肠炎其他：肿瘤、药物等-药物与血浆蛋白结合产生抗体 非特异性吸附于红细胞表面 激活补体。常见药物：利福平病 因诊断要点（一）临床表现发病多较缓慢，逐渐出现贫血，可呈反复发作贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现黄疸，肝脾可呈轻至中度肿大继发性者，有原发病的表现，易忽视本病特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征

8、（二）体征1.皮肤黏膜苍白2.黄疸，见于1/3患者3.脾大，半数以上患者，一般为轻中度，质较硬，无压痛4.肝大，原发性病例中1/3有中度肝大，质地 硬无压痛5.淋巴结肿大（三）实验室检查1.外周血： 血红蛋白减少，其程度不一； 网织红细胞增多； 血涂片：可见球形红细胞增多和有核红细胞。2.骨髓象：红系增生为主3.血清胆红素升高，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效。治疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除。（二）糖皮质激素：首选药物作用机制：作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生 改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力 减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合（三）脾切除：糖皮质激素治疗无效；或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者；或不能耐受激素副作用者（四）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，切脾有禁忌症者切脾后无效、复发者（五）其他治疗：1. 达那唑（danazol）：用