中医优势病种费用测算解析

1、中医优势病种费用测算解析 2021年10月11日，广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见发布了！以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点目录1中医院面临的发展瓶颈中医诊疗技术定价低，转归难；现行机制下中医治疗同病同效不同价，同病优效无优价2遴选测算工作流程考虑并梳理中医药在不同的病种类型中发挥中医药价值和优势的环节和切入点，综合考虑病种类型、特征、诊疗方式及治疗周期等因素细化部署具体医保支付方式3中医医保支付体系简要介绍以临床疗效价值为导向，遴选切合临床实际、中医确有疗效的中医优势病种，组建测算小组，全省抽调历史病历，进行历史病历评审测算，制定符合循证医学

2、的标准化路径4模拟结算对比中医优势病种费用的确定，能较现有支付方式获得更多劳务技术价值体现，有利于促进中医诊疗技术推广。中医院面临的发展瓶颈一中医院发展的瓶颈0201全民医保时代，适应医保支付体制是医院生存之道全民医保时代，医院诊治的医保患者占绝大多数，医保基金是医院收入的来源之一。在当前体制条件下，医院要生存要发展，必须适应医保支付体制。而当前医保支付机制暂未能兼顾中医药特殊性。传承创新发展中医药是中医院发展的第一要务在当前体制条件下，传承创新发展中医药，发挥中医特色与优势是中医院差异化品牌发展战略的必然选择，是中医院的立足之本，更是中医院肩负的使命和职责。现行医疗体制下中医药生存和发展的瓶

3、颈 中共中央国务院提出坚持中西医并重、打造中医药和西医药相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式。 现行医保支付政策鼓励医疗机构尤其是三级医疗机构积极提升对急危重症及疑难疾病的救治能力，开展高精尖、疑难复杂手术及操作，有力促进医改制度分级诊疗的开展。 但现行医保支付制度暂未充分考虑中医药的特殊性，现行中医医疗服务项目价格较低未能体现中医药服务的技术价值，不能有效激励中医药的发展，不利于“中西医并重”方针发展。 1、中医诊疗技术定价低、转归难 目前中医药服务价格偏低，不能充分体现医务人员的劳务和技术价值。如肱骨外科颈骨折，采取的中医骨折整复手法+夹板外固定术等，肱骨外科颈骨折整复术收费为113

4、元，骨折夹板外固定术收费为223元，两项相加仅为336元。而肱骨颈骨折切开复位内固定术单纯手术收费则为1774元。 中医药服务价格分类相对粗放，广州地区公立医院基本医疗服务价格汇总表（2021年版）中，中医治疗项目仅有294项，西医治疗项目高达6528项。中医诊疗新技术立项后自费使用2年申请转归时，一些比较有特色的项目如脐针、颊针等可能会被归类到微针针刺的大类中，而新技术项目的操作难度、操作时长和技术价值远超微针针刺。2、同病同效不同价，同病优效无优价 现行支付机制下，同个病种下采取高精尖疑难手术及有创操作的诊疗方案能获得更高分值或点数，而采取中医综合疗法方案只能入分值最低的保守治疗组。 如肉

5、芽肿性小叶性乳腺炎是一种缠绵难愈的临床疑难病，现代医学常用激素治疗、手术切除治疗等方法，但因其不良反应、外形功能破坏大、容易复发等缺点而未能受到医生和患者的广泛接受。我院乳腺科乳腺炎性疾病诊疗中心采用中医综合疗法具有治愈率更高，复发率更低，外形保持良好，全身炎症反应等并发症少，副作用更小，功能破坏少。现行机制下，采取中医综合疗法和西医激素治疗的诊疗方案同样入组乳房炎性疾病保守治疗组，获得分值为303分，支付标准为4305.6元。能获得更优临床疗效的中医诊疗方案并未能获得相应的价值补偿。采取手术治疗方案，如行乳腺区段切除术/其他乳房成形术获得分值为928分，支付标准为13187元，远高于疗效更好

6、、并发症及副作用更少的中医诊疗方案。3、门诊报销少、就医不便，轻症患者收入院 由于门诊报销额度及比例均较低，且可能部分医疗机构存在挂号难、排队难、部分中医操作时长且对操作空间有一定要求，不便在门诊开展等实际困难，可能导致部分不需要大检查、大治疗的轻症患者收入院，导致住院部医疗资源紧缺等情况。为什么需要构建符合中医药特点的医保支付体系？影响临床医生的临床决策，影响专科病种收治结构，并在一定程度上将直接影响医院的发展的方向中西医诊疗方式存在差异，目前医保支付制度暂未兼顾中医学的特殊性医保支付制度是一把双面刃健全符合中医药特点的医保支付方式，培育利于中医院生存和发展的政策环境，促进中医药事业的繁荣发

7、展，是目前整个中医药行业迫于眉睫需要解决的问题。 中医医保支付体系简要介绍二 探索构建符合中医药特点和规律的医保支付机制，首先应考虑并梳理中医药在不同的病种类型中发挥中医药价值和优势的环节和切入点，综合考虑病种类型、特征、诊疗方式及治疗周期等因素，梳理以以下几种病种类型及结算方式。中医日间病房病种病情稳定、治疗路径清晰、中医治疗后无须留院观察、费用相对固定的中医优势病种中医门特病种纯中医或以中医为主的门诊慢性病住院中医优势病种中医优势住院病种中医床日结算病种中西医结合病种中医优势住院病种（纯中医或以中医为主的中西医协同治疗） 以中医药为主要手段能解决本次住院的主要临床问题，按病种分值付费结算。

8、 病种选取要点：以纯中医或中医药为主要治疗手段解决本次住院的主病主症；中医确有疗效和优势。 病种结算方式：按病种分值付费。 分值的确定：测算病种历史费用为分值测算依据。 示例：桡骨远端骨折中医手法整复、纯中医治疗肺炎、心衰等、麻醉下的中医手法骨折复位等。 中医日间病房结算 “无需大检查、大治疗，采用中医综合疗法为主的诊疗方案能够解决患者主要临床问题，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院持续观察，治疗疗程完成后可按病种分值结算的诊疗结算模式，纳入中医日间病房结算的病种中医特色与优势确切，采用中医综合疗法为主的诊疗方案，能取得与西医常规治疗方案相似或更优的临床疗效，而且治疗风险可控，该病种的中医疗效

9、及优势有明确证据支持并能获行业内权威专家推荐。中医日间病房结算 病种选取要点： 该中医优势病种采用中医综合疗法为主的诊疗方案能够解决患者主要临床问题，能取得与西医常规治疗方案相似或更优的临床疗效；病种治疗风险可控，诊治该病种无需大检查、大治疗，需持续治疗但治疗完成后无需留观观察；具有明确的治疗路径和出入院标准，费用相对固定，一个治疗疗程结束后可按病种分值结算；采取纯中医或中医综合疗法为主的诊疗方案，中医治疗费用占比超过60%。该病种的中医疗效及优势有明确证据支持并获行业内权威中医专家推荐。 适宜此种结算方式的病种示例：例如桡骨远端骨折中医手法整复，针灸治疗面瘫、小针刀治疗跟骨骨刺、筋膜病等。

10、该种结算方式的优势：患者免交床位费、护理费，节约医保基金支出；缓解住院部床位紧张问题；促进中医诊疗技术推广应用。中医床日病种结算 中医药介入治疗一些需较长期维持性治疗且每日费用相对稳定的病种，该类病种按床日结算。 病种选取要点：中医确有疗效和优势；病程长，需较长时间维持治疗；每日费用相对稳定。 病种结算方式：按床日分值付费 示例：需较长时间康复治疗的病理性骨折、重症肌无力等。 中医门特病种结算 中医特色与优势明显、需较长时间或长期门诊维持治疗、治疗方案相对稳定的门诊中医优势病种纳入一类或二类门特病种结算。 病种选取要点：需较长时间或长期门诊维持治疗的慢性病；中医确有优势和疗效。 适宜此种结算方

11、式的门诊中医优势病种示例：如慢性肾功能衰竭、再发或癌变风险高的结肠腺瘤、难治性睡眠障碍、慢性乙肝相关的肝纤维化等。ABC促进中医诊疗技术推广应用，中医日间病房结算方式能缓解住院部床位紧张压力。患者获得更好的近期和远期的获益，或能节省医疗开支。保方能节省远期近期的基金支出。三方共赢病种遴选测算工作流程三构建符合中医药特点的医保支付体系2020年11月2020年12月2021年3-4月2021年5-8月国家中医药管理局、广东省医疗保障局召开医保支付方式改革的调研会。初拟符合中医药特点的医保支付体系的构思广东省医疗保险医药服务治疗评价中心成立了，并聘任行业内权威知名专家成立广东省医疗保障医药专家委员

12、会，其中25位为中医药组专家。成立医疗保障医药服务专家委员会医药专家委员会中医药组的各专业小组的专家推荐遴选中医优势病种，形成中医优势病种库遴选中医优势病种，组建中医优势病种库广州市6家三甲医院组建中医医疗服务医保支付方式改革测算小组，完成全省33家各地市17万份病历的评审测算组建测算小组，完成历史病历测算以价值为导向的医保支付关注的价值评价因素以价值为导向的医保支付的健康结果评价指标主客观指标近远期疗效社会经济价值临床维度如理化结果、临床症状体征的改善患者维度比如患者自报健康结果、生命质量、体验等阶段性健康结果持续性健康结果节省医保基金的近期及远期支出减轻社会负担，有利社会和谐评价中医药的价

13、值临床维度+患者维度阶段性指标+持续性指标短期经济价值+长期社会经济价值中医药的价值及优势中医学不仅关注理化指标、症状体征的改善，也关注患者自我感观的改善，还关注远期疗效的提升；中医药的优势不仅在于治病，同时也关注“未病-欲病-慢病”的生命全周期，在未病等亚健康状态、慢病康复调理等方面有独特的疗效和优势；西医学在有效治疗的同时存在抗生素耐药、放化疗药物、激素毒副作用、重大手术后康复等薄弱环节，而中医药适时的介入，可有效地弥补现代医学的这些薄弱环节和短板。成立广东省医疗保障医药专家委员会 2020年12月，广东省医疗保险医药服务治疗评价中心成立了，评价中心聘任行业内权威知名专家成立广东省医疗保障

14、医药专家委员会,其中中医药组的专家共有25位。以临床价值为导向，遴选中医优势病种 为遴选构建既有客观证据又能贴合临床实际的中医优势病种库，我院梳理了2008年以来国家中医药管理局发布的400个中医优势病种清单，组织各专科初步梳理以团体标准发布中医诊疗指南或专家共识的中医优势病种清单。 广东省医疗保障中医药专家委员会等193位行业专家经过三次会议讨论、两次提交推荐中医优势病种清单，结合专家遴选推荐结果和国家中医药管理局、中华中医药学会、中国中西医结合学会等社会团体发布的中医优势病种清单，共遴选确定了478个基于医保支付的中医优势病种清单。成立中医医疗服务医保支付方式改革测算小组 广东省医疗保障局

15、和广东省中医药局组织广州市六家中医院的医保岗、统计岗、医疗岗、编码岗、财务岗共30名业务骨干成立广东省中医医疗服务医保支付方式改革测算小组，历时近三个月共完成广东省各地市33家中医院近三年17万份历史病历（含门诊及住院）的评审和历史数据的测算工作。组别针推组术科组骨科组内科1组内科2组肿瘤组合计门诊总评审例数9531236291709417787112491227991569门诊合格总例数78411811411340132757335706464969住院总评审例数4007121971212523554118991595779739住院合格总例数293097469177191787720109

16、4659697测算小组历史病历评审结果 评审结果： 共有64969份门诊病历评审合格纳入最终费用测算；共有59697份住院病历评审合格纳入最终费用测算。纳入测算的病历来源及构成 抽调历史数据来源及构成比： 两轮共在广东省内33家医院抽调近三年中医优势病种历史数据。 实际抽调历史数据来源及构成比如下图标：评审测算结果7个病种评审合格100中医床日病种71个病种评审合格100中医门特病种53个病种评审合格100中医日间病房169个病种评审合格100住院中医优势病种71个病种评审合格100纯中医住院病种32154 分析评审合格例数超过100例的中医优势病种历史费用结构，将费用分为中医治疗费（含中药费

17、、中成药费、院内制剂费、中医治疗费）、西医治疗费（含西药费、西医治疗费用、手术费）、其他费（含护理费、床位费等）。 省医保局对以上各部分费用进行分析，作为中医住院优势病种、中医日间病房的费用测算依据。 费用测算的依据 我院中医临床结局评价研究团队已制定基于标准化流程和共性技术方法的中医/中西医结合优势病种临床路径研制方案，拟通过同时发布符合循证医学的标准化路径，加强对采用中医医保支付方式结算的中医优势病种的管控。制定符合循证医学的标准化路径，加强中医优势病种结算的管控 模拟结算对比四示例：桡骨远端骨折病种（现行支付政策下） 桡骨远端骨折采取手法整复术+小夹板固定治疗，能代替手术治疗方案，且有创

18、伤小、患者花费少、合并症少、患者易于接受等优势。但现行机制下，该种治疗方案未能获得相应的价值补偿而未被推广使用。 内容文字入组S52.5：79.3201，医保支付标准31489.16元，CMI值2.22，对医院CMI有贡献，非基层病种有权重系数加成。手术治疗方案入保守治疗组，医保支付标准5470.85元，且该病种保守治疗组为基层病种，无权重系数加成；且分值低，会拉低医院CMI。手法整复术+小夹板固定治疗术21 中医按病种分值付费支付预测： 采取中医医保支付方式，收入院行中医手法复位+小夹板固定术，可获得该病种14377元的支付标准； 若患者治疗当天无需留院观察，可以自行回家的，待下次治疗再回医院治疗的，可选取中医日间病房的结算方式，可获得13243元的支付标准（即中医住院优势病种的基础上减去护理费、床位费等。）日间病房中医手法复位+小夹板固定术医院：可获得13243元的支付标准，其中10777元为技术劳务价值补偿；患者：无需支付起付线，按项目付费，预计需支付520元；相较手术治疗，少支出的费用为8480元；医保局：通过支付方式引导临床更多选择中医手法复位+小夹板固定，每个患者可少支付18246元。桡骨远端骨折中医按病种