起搏心电图 (120)课件

1、 起 搏 心 电 图 永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，40多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。 一 . 人工心脏起搏器的发展史二、起搏器基本概念 起 搏器系统由脉冲发生器及电极组成。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。脉冲发生器体积小，但其中有电池，还有几万个元件组成的多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在

2、相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。起搏电极有单极与双极之分。单极电极导线的顶部电极（）与脉冲发生器金属壳（+）构成单极起搏和感知，双极电极导线的顶部电极（）与体部的环状电极（+）构成双极起搏和感知。1.起搏器系统起搏器的特征 大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控脉冲发生器电池： 为给心脏发送电脉冲提供能源电路： 控制起搏器工作 (微处理器)频率适应性起搏器压电晶体压电晶体体动传感器用一个压电晶体 检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率 加速度计 其它电晶体压电晶体2.起搏器功能特点及分代

3、 自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有40余年。40年来起搏器技术发展迅速，功能日趋完善。 根据人工心脏起搏器功能和特点，可将 其分为4代（表1）表1 人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代 自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵三、 起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员与病人间的各种交流，

4、1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码（表2）。 了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能（第4位R表示)。1.普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：单腔起搏器。分为VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部)和AAI起搏器（电极

5、导线放置在右心耳）。双腔起搏器。植入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其中自身心房P波被感知，经DDD起搏器传导后引起心室起搏。VAT则是其常见的一种工作模式，即佩带DDD起搏器的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器。三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动） 右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）。四腔起搏器双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）四、永久起搏的适应证(参考：中国心脏起搏与心电生理杂志2003年第5期 埋置心

6、脏起搏器及抗心律失常器指南)支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源依据ACC/AHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器(一致认为必须做)第 II 类 - 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第 II a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效（应当做）第 II b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 （可以做

7、） 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器(一致认为不能做)（1）任何解剖水平的度和高度房室阻滞，伴有任一下列情况者：由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓(包括心力衰竭)。 (证据级别：C)b由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状 性心动过缓。(证据级别：C)c证明心搏停顿3s，或清醒时逸搏心率慢于40bpm，无证状者。(证据级别：B，C)d房室结经导管消融后。(证据级别：B，C)对此没有试验来评价不予起搏的后果，事实上这种情况总是给予起搏的，除非施行的是房室交界区改良术。e心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据级别：C)f 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩

8、，Kearns-Sayre综合征 ，Erb氏肌萎缩(肢带)，腓骨肌萎缩等，不论有无证状， 因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B) (2)度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。(证据级别：B)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗类（1）显著的度房室阻滞(0.03s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭证状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低其左心房充盈压之故。(证据能别：C) （2）神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合证，Ere氏肌萎缩(肢带)，腓骨肌萎缩等，有任何程度的房室阻滞(包括度房室阻滞)，不论有无证状，因为这

9、些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗b类( 1) 无证状的度房室阻滞。(证据级别B)( 2) 无证状的度型房室阻滞，位于 His束以上(房室结)或已知不在His束以 内或以下。(证据级别：B，C)( 3) 房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例 如 药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或发 生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无证 状)。 （证据级别：B）1.人获得性房室阻滞的起搏治疗 类 （1）间歇性度房室阻滞。 （证据级别：B）（2）度型房室阻滞。 （证据级别：B）（3）交替性束支阻滞。 （证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗类 （1）不能证

10、明晕厥系由于房室阻滞， 而其它可能原因，特别是室性心动过 速（简称室速），已被排除。（证据 级 别：B） （2）无症状患者，恰好于电生理检查 中发现HV间期显著延长（100ms） （证据级别：B） （3）恰好于电生理检查中发现在调搏 诱发的非生理性His束下阻滞。（证 据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗类 神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合症，Ere氏肌萎缩（肢带），腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。（证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗b类 （1）分支阻滞不伴有房室阻滞，也无症状

11、 （证据级别：B）（2）分支阻滞伴有度 房室阻滞， 没有症状（证据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗 类3.伴随急性心肌梗死的房室阻滞的起搏治疗类 （1）急性心肌梗死后，持续性度房室阻滞 呈希浦系内双侧束支阻滞；或希浦 系内或下的度房室阻滞。（证据级别 ：B）（2）一过性高度（度或度）位于房室结 以下的房室阻滞，并伴有束支阻滞。如 果阻滞位置不能肯定，可能需行电生 理检查。（证据级别：B）（3）持续存在和有证状的度或度房室阻 滞。（证据级别C）b持续性度或度房室阻滞位于房室结水平。（证据级别：B）类 （1）一过性房室阻滞而无心室内传导障 碍。（证据级别：B）（2）一过性房室阻滞伴有单

12、纯性左前分 支阻滞。（证据级别：B）（3）获得性左前分支阻滞而无房室阻滞。 （证据级别：B）（4）持续性度房室阻滞伴有束支阻滞， 此束支阻滞是陈旧的或者不知它已存 在多久。（证据级别：B）3.窦房结功能障碍的起搏治疗类（1）窦房结功能障碍导致有证状的心 动过缓，包括频繁的有症状的窦 性停搏；必须使用某种类型和剂 量的药物进行治疗，这些药物引 起或加重心动过缓并产生症状者。 （证据级别：C）（2）窦房结变时功能不佳而引起证 状 者。（证据级别：C）a类 （1）自发或药物诱发的窦房结功能低下 心率40bpm，虽有心动过缓的证 状，但未证实症状与心动过缓有关 （2）无法解释原因的晕厥，存在窦房 结功

13、能导常或电生理检查诱发者。 （证据级别：C）类 （1）无症状的患者，包括长期应用药物 所致的窦性心动过缓（心率 40bpm（2）虽有类似心动过缓的症状，但证 实该症状并非窦性心动过缓引起。（3）非必须应用的药物引起的有症状 的心动过缓。4.快速性心律失常的起搏终止和预防4.1自动检测和起搏终止心动过速永久性起搏的建议类无a类 有症状的反复发作的室上速，导管 消融和/或药物不能控制发作或产生不能 耐受的不良反应，起搏可重复终止者。 （证据级别C）b类 起搏刺激可重复终止的反复发作的室上速或房扑，起搏治疗可作为药物或导管消融的替代方法。（证据级别C）类（1）起搏使心动过速的频率加 快或转为颤动者。

14、（2）存在具有快速前传功能的 房室 旁道，无论房室旁道是 否参与心动过速。4.2起搏预防心动过速发作的建议类 伴或不伴长QT间期的间歇依赖型持续性室速患者，业已证实起搏治疗有效。（证据级别C）a类 先天性长QT综合征的高危病人。（证据级别C）b类（1）房室折返或房室结折返性室上速， 药物或射频消融治疗无效。（证 据级别C）（2）药物治疗无效的反复发作的有症 状的房颤，伴有窦房结功能减低。 （证据级别B）类（1）频发或复杂室性异位激动，不伴持 续性室速，无长QT综合征。（2）可逆转的尖端扭转性室速。5动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗类 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用任何抑制窦房结或房室

15、传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s。（证据级别：C）a类（1）反复晕厥，无明确刺激因素，有心脏过度抑制反应。（证据级别：C）（2）有明显症状和反复神经心源性晕厥，与自发性或倾斜试验中心动过缓有关。（证据级别：B）类 对于颈动脉窦刺激的过度强烈的心脏抑制反应（证据级别：C）（1）反复晕厥、眩晕或头晕，而不伴随过度心脏抑制反应（证据级别：C）（2）条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。（证据级别：C）6特殊情况下起搏6.1肥厚型梗阻性心肌病类 与窦房结功能障碍及房室阻滞的类指征相同。（证据级别：C）b类 药物难以控制的症状性肥厚型心肌病，静息或激动时均伴有显著流出道梗阻。（

16、证据级别：A）类（1）无症状或药物治疗可以控制。（2）虽有症状，但无流出道梗阻的证据6.2特发性扩张性心肌病类 与窦房结功能障碍或房室阻滞的类指征相同。（证据级别：C）a类 NYHA心功能或级、QRS波时限延长（130ms）、左室舒张末直径55mm、EF0.35、伴有症状的、药物难以控制的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者可考虑双室起搏治疗。（证据级别：A）类（1）无症状的扩张性心肌病。（2）伴有症状的扩张性心肌病患者药物可以控制。（3）有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。7心脏移殖类 症状性缓慢性心律失常/变时功能不良，预期不可能恢复以及其他永久性起搏的类适应证。（证据级别：C）b 症状性缓

17、慢性心律失常/变时功能不良，尽管是暂时的，但可能持续数月并需要干预。（证据级别：C）类 心脏移植后缓慢性心律失常不伴有症状。心脏起搏的适应症主要是：症状性心动过缓所谓症状性心动过缓是指由于心率过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官和组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作、 黑朦等 以及慢性充血性心力衰竭，疲乏、 活动耐量下降等。起搏器适应症的进展1 、从治疗心电衰竭发展到 纠正心电紊乱 从SSS、 三度房室阻滞到预防阵发性房颤、 治疗长QT综合征预防室颤发生。2、从治疗心电疾病发展到治疗非心电疾病 (1)血管迷走性晕厥的预防和治疗 (2)顽固性心力衰竭的治疗 (3

18、)肥厚性梗阻型心肌病的治疗五、起搏器的选择病人对模式的优先选择DDIR 13%任何双腔模式 9%无首选 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59% 在确定适应证之后，为获得良好的血液动力学效果及疗效，选择最佳的起搏方式至关重要，在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面：1心房功能状态 接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动，心房高度扩大或心房静止，这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式（AAI、VDD、DDD等）。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况（如心房颤动发作的病史长短，发作的频度，持续时间长短等）在考虑全面情况的基础上，不排除应用以心房为基础的起搏方式，起搏器最好具有工作

19、方式自动转换功能（autom atic mode swich）。2 房室结状态 房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素，如对窦房结功能障碍者，若在植入起搏器时不存在房室结的病变，可应用心房起搏，而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。3 运动时心率反应 窦房结对运动的反应称为变时性反应（chronotropic response）,也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏（rate-adaptive pacing），如VVIRAAIRDDDR等。4 左心功能状态 房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要，当心功能不会，心肌病、老龄患者尽量选用生理性心脏起搏方式，

20、以便保持心房的作用及房室顺序的功能，并可预防起搏器综合征的发生。根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的最佳起搏方式： 窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者：VDDDDD；变时性反应不良者：DDDRVDDR。 房室传导功能正常的，表现为单纯的窦性心动过缓者：AAI；变时性反应不良者：AAIR。 表现在频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者（慢快综合征）：VVIVVIR。 双结病变者：DDDDDDR。 病态窦房结综合征患者：DDD、DDDR；对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者，则选用VVI、VVIR。六、手术过程