流行病学教案

1、第一章绪论学时分配：2学时。重点内容：流行病学的概念、原理及应用。根本内容：一、概念与研究范围近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断开展。到现在为止，比拟一致认可的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件healthevent的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布，分析“决定因素，又包括了研究、提出、

2、评价预防、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。随着流行病学研究范围与内容的开展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的开展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。二、流行病学原理一疾病分布原理研究疾病在人群中的表现形式即分布distribution，根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策

3、或措施的制订提供依据，是流行病学的根本原理之一。“疾病包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病如肿瘤、心脑血管病等，健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生效劳等等。“分布涉及疾病的流行Epidemic、爆发outbreak和少数病例。即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。二病因论与因果推断疾病病因论十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的

4、单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。如三角模型Gorden,Ront等；轮状模型Susser等，病因网络学说Macmahon等。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提

5、供了理论依据。因果推断原那么随着疾病病因理论的不断开展，人们发现Henle-Koch准那么已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准那么或标准进行了屡次的修正与补充，如Hill1965，Evans1976，Lilienfeld1994等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。三疾病控制与促进健康的策略根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“预防为主的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病

6、被消灭或被控制。80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，防止或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质

7、量等。除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐表达在对相关的公共卫生政策的影响上。因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题的研究结果向决策者提出具体的政策建议。国际流行病学协会InternationalEpidemiologyAssociation,IEA，在全球性或地区性国际学术会议上曾屡次围绕“流行病学与卫生政策EpidemiologyandPublicHealthPolicy予以讨论、探讨。三、研究方法随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断开展,流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型,并不断丰富与完善。如描述性研究方

8、法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等,已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类,即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。这是流行病学研究方法的根本类型附表。相对于实验性研究与理论性研究,描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。因为在这两类研究中,研究者均不能控制研究的条件如暴露因素,仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。假设据此,可以将流行病学的根本研究方法分为三类,即观察性研究、实验性研究与理论性研究。假设按工作性质分类,还可以分为个例调查、爆发调查,公共卫生监测及专题流行病学调查等,因为

9、这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。附表流行病学研究方法的根本类型与代表性方法研究类型代表性方法1描述性研究21描述性研究2分析性研究3实验性研究4理论性研究现况研究筛检生态学研究f病例对照研究.队列研究r临床试验现场试验社区试验流行病学数学模型三、流行病学的应用一疾病预防与健康促进1疾病控制的对策与措施流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据,也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害,提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和

10、防病手段具有重要作用,也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。2在“健康促进中的作用健康促进healthpromotion是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境社会、政治、经济、政策、法规、组织等支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。

11、近年来健康促进的实践在越来越多的国家开展，我国也非常注重此项工作。预计在21世纪健康促进将会得到很大的开展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进EpidemiologyandHealthpromotion为主题，对流行病学在“健康促进中的作用进行了较为深入、细致的探讨。二疾病的监测三疾病病因与影响流行的因素许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。探讨疾病病因，说明与疾病或健康状况、卫生事件等发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键

12、所在。流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。如历史上Johnsnow关于霍乱致病因子及传播途径的研究；Lind关于坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反响停thalidomide的关系研究；80年代美国疾病控制中心CDC等对月经棉条tampon与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HB

13、V感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病肉毒中毒病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药TMS,LMS引起的药害事件郑荣远，1996。此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素

14、进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。四疾病诊断、治疗与预防措施评价1疾病的自然史疾病的自然史naturalhistory，即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然开展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床病症期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、开展的规律。应用流行病学方法可以研究、说明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。2临床诊断、治疗方法的评价随着相关学科及科学技术的不断开展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。某种

15、新的诊断方法的诊断价值如何？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？是否可予推广应用？等问题可应用流行病学方法予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反响的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。3疾病的预防措施评价如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。第二章疾病的分布学时分配：4学时。重点内容：发病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行强度；人群、时间、地区分布特征

16、。根本内容：疾病的分布distributionofdisease是指通过观察疾病在人群的中发生、开展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。是流行病学研究的起点和根底。是一个变化的动态过程。第一节疾病频率测量指标一、发病指标一发病率incidence1定义表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。发病率=一定期间内某人群中某病新病例数%k一、同时期暴露人口数Xk=100%，1000/千，或10000/万，2分子分母确实定分子是一定期间内的新发病人数。假设在观察期间内一个人屡次患病时，那么应屡次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断

17、时间作为发病时间。分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。但在实际工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不同特征年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等分别计算，此即发病专率。但比照不同资料时应进行发病率的标准化。3应用在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比拟某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。二罹患率attackrate通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。三患病率prevlencerate1定义亦称现患率。是指某特定

18、时间内总人口中，曾患有某病新、旧病例所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。时点患病率=%k某一时点一定人群中现患某病新旧病例数该时点人口数时点患病率=%k期间患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数同期的平均人口数期间患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数同期的平均人口数%kk=100%，1000/千，或10000/万，期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。2影响患病率升高、降低的原因（1）升高的因素包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健

19、康者迁出诊断水平提高；报告率提高。（2）降低的因素包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。3患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：患病率=发病率x病程，即P=ID4患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。四感染率infectionrate是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。其性质与患病率相似。五续发率secondaryattackrate,SAR指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率=x100%一个潜伏期内易感

20、接触者中发病人数易感接触者总人数续发率=x100%六病残率disabilityrate在一人群中，在一定期间内每百千，万，十万人中实际存在的病残人数。可说明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。二、死亡指标（一）死亡率mortalityrate1定义表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。死亡率_某期间内（因某病）死亡总数夕匕率_同期平均人口数Xk=100%,1000/千，或10000/万，死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比拟不同地区死亡率时因人口构成不同

21、，也需要先对死亡率进行标化。2应用死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。（二）病死率fatalityrate1定义是表示一定时期内通常为1年，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。病死率_某时期内因某病死亡人数病死率_同期患某病的病人数X%2应用该指标表示确诊疾病的死亡概率，它可说明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。（三）生存率survivalrate1定义是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经假设干年随访通

22、常为1、3、5年后，尚存活的病人数所占的比例。生存率_随访满生存率_随访满n年尚存活的病例数随访满n年的病例数x100%2应用该指标反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。（四）累积死亡发病率cumulativemortalityincidencerate指在一定时间内死亡发病人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。通常说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL和伤残调整寿命年DALY

23、。1PYLLpotentialyearsoflifelost是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。该指标与死亡密切相关。用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。PYLL_Eadiii_12DALYdisabilityadjustedlifeyear是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失yearsoflifelost,YLL。和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年yearslivedwithdisability,YLD。两局部。该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与伤残对健

24、康寿命年损失的综合指标，即是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量，是用于测量疾病负担的主要指标之一。第二节疾病流行强度定义：指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。常用散发、爆发、流行等来表示。一、散发sporadic定义：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。二、爆发outbreak指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。三、流行epidemic某病在某地区显著超过该病历年

25、散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。四、大流行pandemic有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。第三节疾病分布的形式一、人群分布特征人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。（一）年龄年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。随着年龄不同，大局部疾病的发生频率都有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。急性传染病那么

26、随年龄的增加发病率有减少的趋势。1研究疾病年龄分布的目的：1分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。2研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据。2年龄分布差异的原因：1免疫水平状况，2暴露病原因子的时机不同。3疾病年龄分布的分析方法：1横断面分析crosssectionalanalysis主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。2出生队列分析birthcohortanlysis：利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄

27、分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。（二）性别疾病在男女间存在差异。其原因为1男女两性暴露或接触致病因素的时机不同。2两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性因素有差异。3男女职业中毒发病率不同与妇女较男性有更少的时机从事一些危险性很大的职业有关。4亦可能为两性生活方式、嗜好不同。（三）职业健康状态及某些疾病在不同职业间存在差异。四民族不同民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。五宗教某些疾病在不同宗教间存在差异。六婚姻婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。近亲婚配也影响疾病的人群分布。七流动人口流动人口对疾病分布具有一定的影响。二、时间分布特征研究疾病的时间分布是流行病学

28、研究中最根本最重要的一个方面。疾病的时间分布包括：一短期波动rapidfluctuation其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。二季节性seasonalvariation疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。很多传染病的在季节性上的表现特点为：1严格的季节性多集中在少数几个月内。2季节性升高一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。三周期性cyclicchange疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。四长期趋势长期变异，长期变动seculartrend,secularchange在一个相当长的

29、时间内多为几年或几十年，观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。三、地区分布特征各种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。了解疾病的不同地区分布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制策略，以便能有效地控制与消灭疾病。（一）疾病在国家间与国家内的分布疾病在不同国家间和在同一国家内的不同地区均有差异。（二）疾病的城乡分布疾病在城乡间分布表现为有差异。可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同有关。三疾病的地区聚集性clustering指患病或死亡频率明显高于周围地区的情况。对探讨病因具有重要意义。四地方性疾病也称地

30、方病endemicdisease，指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：1该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。2在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。3迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。4人群迁出该地区后，发病率下降或患病病症减轻或自愈。5当地的易感动物也可发生同样的疾病。四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学是这种综合描述的典型。第三章病因和病因推断学

31、时分配：2学时。重点内容：因果联接方式、从统计学联系到因果联系、病因判定的标准。根本内容：流行病学研究中的病因和病因推断是分析流行病学的指导框架，对于形成因果思维和正确理解研究结果也是至关重要的。第一节病因的概念一、病因的定义概率论的因果观广义因果律认为：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。根据广义因果律，Lilienfeld认为：那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病频率就会下降MacMahon认为因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变

32、，这样X就是Y的原因。二、病因模型病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径。由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型。目前具有代表性的因果模型有三种：1生态学模型常见的有流行病学三角，以及轮状模型。2疾病因素模型该模型将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素。流行病学的危险因素主要指外围的远因。病因网络（webofcausation）模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起

33、来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨。4寻找病因的指南清单可根据表3.1寻找具体病因。三、充分病因和必要病因1充分和必要病因的概念机械决定论将原因分为充分原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充分病因和必要病因。充分病因是指有该病因存在，必定（概率为100）导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。据此，病因可以分为以下四类：充分而且必要病因；必要但不充分病因；充分但不必要病因；不充分又不必要病因。2充分和必要病因的局限性充分病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是

34、充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高的程度。另外，传染病的特定病原体是必要病因，而普通感冒就没有一种病原体是“必要病因。对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因。四、因果联接方式因果联接方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接间接病因。多因多果与及直接间接病因（病因链）联接方式结合起来，就形成病因网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节（段），或病因网的

35、某一局部，只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点，显然是不对的。第二节病因推断的技术整个流行病学病因研究过程可以分为三局部：根据病因模型设想可能病因；描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；根据病因判定标准作出综合判定。一、病因研究的推理方法在探寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，这是一个合理的顺序，并且因果关系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法：假设演绎法和Mill准那么。1假设演绎法假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法。假设演绎法的推理形式为：得到假

36、设H，并且如果H那么证据E；所以推出证据E。获得证据E,并且如果H那么证据E；所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，那么假设就可成立。Mill准那么Mill准那么有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法oMill准那么原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型，以及假定原因为确定的必要或充分条件，而对于流行病学的观察性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素，需要作统计学处理，从而对可能病因的必要性或充分性作出估计。二、统计学关联到因果关联1统计学关联狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要针对流行病学

37、中分类资料较多而言；广义的关联即是有关联。可能病因（暴露）E与疾病D存在统计学关联,只说明E与D的关联排除了偶然性（随机误差）的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联,就说明存在真实的关联,可以用因果判定标准进行综合评价,得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。2因果关联根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因（暴露）组发病率显著高于非暴露组发病率，就是病因（暴露条件E）与疾病（D）有统计学关联。因此，

38、统计学关联是判断因果关系的根底。三、病因判定的标准关联的时间顺序如果疑心病因X引起疾病Y,那么X必须发生于Y之前。2关联的强度一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比0R（病例对照研究），相对危险度RR等反映分类资料的关联指标。3剂量反响关系即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或连续性变量资料，有等级OR或RR,等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。4暴露与疾病的分布一致性这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与疾病在各集团（人群亚组）间呈共同变动关系。5关联的可重复性指关联可以在不同的人群、不同的地

39、区和不同的时间重复观察到。6.关联的合理性包括两个方面：对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。7终止效应当疑心病因（暴露）减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联。8关联的“特异性特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。第四章描述性研究学时分配：6学时重点内容：现况研究的概念，普查与抽样调查的区别；抽样调查方法；现况研究中常见的偏倚及其防止；筛检的定义；筛检的评价指标；生态学研究的定义以及生态学研究的应用与局限性。根本内容：描述性研究descrip

40、tivestudy又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，常常是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的根底。它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。第一节现况研究一、概念现况研究是流行病学研究方法中的一种根底性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查cross-sectionalstudy，或患病率调查prevale

41、ncestudy。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。二、现况研究的目的1描述疾病或健康状况的三间分布情况，即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。2描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。3为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。4为疾病监测或其它类型流行病学研究提供根底。三、现况研究的种类1概念为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。2开展普查时必备的

42、条件1有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。2所普查的疾病患病率较高。3疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。3普查的目的可因不同的研究工作而异。4普查的优缺点：优点：1由于是调查某一人群的所有成员，所以在确定调查对象上比拟简单。2普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。缺点：1普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。2调查质量不易控制。3对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。二抽样调查1概念在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性的局部统计学上称为样本。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特征的情

43、况。这种调查方法为抽样调查。2根本原理遵循随机化原那么，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。3抽样方法1。单纯随机抽样simpleranomsampling：是最根本的抽样的方法，也是其他抽样方法的根底。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。2系统抽样syetematicsampling：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。3分层抽样stratifiedsampling：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：1按

44、比例分层随机抽样；2最优分配分层随机抽样。4整群抽样clustersampling：用此法抽样时，可抽到的不是个体，而是由个体所组成的集体群体。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。5两级：多级抽样multistagesampling：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。误差有随机误差randomerror和系统误差systematicerror1随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的假设干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标统计量与总体指标参数存在的差异，称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大

45、到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。2系统误差systematicerror：bias:系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引起的，而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。可来自以下几个方面：1来自受试者2来自观察者3来自仪器4来自外环境的非实验因素样本大小样本量要适宜，估计样本大小主要取决于两个因素：1对调查结果精确性的要求高，即容许误差小，那么样本要大些；2预计现患率或阳性率高，那么样本可以小些。N种确定样本大小的方法可供参考对于成二项分布的资料：1凭经验：2凭估算：3查表在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参考Poisson

46、分布期望值可信限表。抽样调查的优缺点。四、现况研究中常见的偏倚及其防止一现况研究中可能产生的几种偏倚选择偏倚1选择性偏倚：2无应答偏倚3幸存者偏倚信息偏倚1调查对象所引起的偏倚2调查员偏倚3测量偏倚二防止产生偏倚的措施在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原那么。提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。选用不易产生偏差大仪器、设备。培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。四、现况研究的资料分析现况研究所得资料，可按以下步骤进行整理分析：检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。将疾病的现况研究资

47、料按人群、时间、地区分布整理，计算相应指标值，比拟其差异，并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。第二节筛检一、筛检的定义与应用筛检screening：是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成局部，目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地自人群中发现无病症病人的措施。1951年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但外表上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。二、筛检的分类按筛检对象的范围分，

48、可分为整群筛检massscreening和选择性筛检selectivescreening。三、筛检的方法筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检singlescreening。如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病，那么称多项筛检meltiplescreening。四、筛检试验的评价指标从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性效度。、可靠性信度。和收益等方面。真实性validity又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性。对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。1灵敏度sensitivity和假阳性率falsenegativeproportion灵敏

49、度又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。灵敏度=1-假阴性率2特异度specificity和假阳性率falsepositiveproportion特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。特异度=1-假阳性率约登指数Youdensindex。约登指数是灵敏度与特异度之和减去1,表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。在考核某一项筛检试验时，分别对一组有某病和另一组无该病的人进行检查，然后确定此筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实

50、性。为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合试验。联合的方法有串联和并联两种。1串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。2并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高筛检试验的敏感度。二可靠性可靠性reliability又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响结果不一致的原因是多方面的：1个体本身的差异2测量仪器、试剂等实验条件所致的变异3观察变异三收益收益即收获量yield，指经筛检后能使多少原来未发现的病人能得到诊断和治疗。与

51、筛检有关的因素如下：1人群中某病的患病率越高，筛检出的病例数就越多。2筛检试验的灵敏度3以前筛检的次数四预测值预测值predictivevalue。亦是评价筛检试验收益的另一种指标。预测值包括阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指筛检阳性中患该病的可能性。阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的可能性。预测值随着受灵敏度和特异度的变动而有所改变。预测值也受现患率的影响。五本钱效益分析第三节生态学研究一、生态学研究的定义生态学研究ecologicalstudies，亦称比照调查研究。是描述性流行病学研究方法的一种。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中

52、某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看那么是研究人群的生活方式与生存条件对健康的影响。在生态学研究中，要注意生态学谬误ecologicalfallacy。生态学谬误的产生是由于生态学研究是由各不同情况的个体“集合而成的群体为观察、分析单位，以及存在混杂等原因造成其研究结果与事实不相符，在一般情况下生态学谬误常难以防止。二、生态学研究的方法生态学研究ecologicalcomparisonstudy比拟不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差异，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。生

53、态趋势研究ecologicaltrendstudy指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。三、生态学研究的应用与局限性应用：生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到结果。生态比拟研究可从群体角度提供病因假设的线索。生态趋势研究可对生态比拟研究中获得的病因，通过干预措施前后比拟，从而肯定或否认原先的病因假设。在疾病监测中主要应用生态趋势研究。局限性：生态学谬误就是生态学研究的最大缺点。同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。第五章队列研究一、学时数：4二、教学大纲要求掌握队列研究的根本原理和方法；队列研究的类型；累积发病率、发病密度、标准化死亡比、相

54、对危险度、归因危险度、人群归因危险度的含义和计算方法。熟悉选择队列研究方法；确定研究队列的根本要求和考前须知；决定样本大小的条件；资料分析方法；人时概念。了解队列研究的根本步骤；队列研究的常见偏倚及其克服方法，特别是失访偏倚及错误分类偏倚；队列研究的优缺点。三、教材主要内容队列研究的根本原理和方法队列研究(cohortstudy)是分析流行病学研究的根本方法之一。其根本原理是，按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观察一定的时间，收集两组所研究疾病的发病或情况，计算和比拟暴露组和非暴露组的发病率(或死亡率)。如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组，那么认

55、为该暴露因素与该疾病存在病因联系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-upstudy)或发病率研究(incidencestudy)等。队列研究的主要特点之一是研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(累计发病率)或发生速度(发病率)，所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。另外，在队列研究开始之前，常需进行一次横断面研究，以收集基线资料。虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人。在队列研究中，可直接计算疾病的发病率，累积发病率和归因危险度。

56、如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义。队列研究中的相对危险度RR是率比(rateratio)或危险比(riskratio),是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因学联系的程度。队列研究是从因到果的研究，尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。队列研究类型回忆性队列研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回忆性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性。前瞻性队列研

57、究最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此。双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。暴露问题暴露的定义：暴露的定义越准确越好，这样可以保证匀质的暴露组。暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露区分开来，把暴露本身与暴露的结果区分开来。暴露的定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露所研究因素，即该病人与研究的暴露因素无关。由暴露的定义可知，随访不能从暴露于某因素的当天就开始。暴露的定义需要考虑暴露的累计影响。常用的指标是暴露的期限。随访应注意，只有对出现研

58、究结局的对象才能终止随访。对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理。分析原那么队列研究的结果用疾病的发病率或死亡率予以描述。由于疾病的发病率和死亡率受年龄、性别、种族和时间等因素的影响，因此通常应计算发病专率或死亡专率。通过比拟暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率，以评价暴露的效应。如果队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比拟，通常得到的是标准化死亡比(SMR)，但应注意SMR有时具有不可比性。第六章病例对照研究一、学时数：6学时二、教学大纲要求掌握病例对照研究的根本原理和方法；选择病例和对照的根本原那么和考前须知；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。熟悉决定样本大小的条件

59、和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。三、教材主要内容病例对照研究的根本原理和方法病例对照研究（case-controlstudy,casereferencestudy是分析流行病学最根本、最重要的研究类型之一。其根本原理是选择现在确诊的、患有拟研究疾病的病人作为病例，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查等搜集既往各种可能的危险因素的暴露史。在控制各种偏倚对研究结果的影响之后，比拟病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，假设两组差异有

60、显著意义，那么可认为暴露因素与疾病之间存在着病因联系，从而到达探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回忆性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。病例对照研究的主要类型为配比与非配比病例对照研究，配比可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。所研究的病例并非一定要代表该疾病的全部病例，也并一定是一个某疾病病人的随机样本。但对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另外病例也不必代表患有该种疾病的