内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3篇汇编

1、 内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日劳力性心绞痛一、病史1病史摘要：陈某，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作56次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟

2、(20支天，30年)，饮少量酒。2病史分析：(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食

3、后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。(3)病史特点：男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。三、体格检查1结果： T 36.6，P 70次分，R 18次分，Bp 16597mmHg。一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2体检分析：(

4、1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。四、辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb 120gL，WBC 5.2109L，Plt 255 109L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常

5、。生化：尿素氮5.1mmolL，肌酐115molL；空腹血糖4.98mmolL；总胆固醇5.95mmolL、甘油三酯2.17mmolL ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ngL 。(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4V6导联ST段压低0.20.4mv。2辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳

6、性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。五、诊断与鉴别诊断1诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级（2）高血压2级，极高危组2诊断依据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时

7、，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。3鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤

8、：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。六、治疗1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2. 治疗方案：(

9、1)发作时：休息；药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。结核性胸膜炎病史1病史摘要：马，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.637.9”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。2病史分析：(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症

10、状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：青年男性，既往体健。胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。伴全身乏力和发热。体格检查1结果： T 37.9，P92次分，R 20次分，Bp 12080mHg。一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩

11、张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。2体检分析：(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查1结果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉97mmh。(3)胸腔积液常规检查：外观

12、为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700106/L、N 0.20、L 0.80。(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56gL，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245UL，腺苷酸环化酶(ADA)201UL。(5)胸腔积液CEA小于10gL。(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2辅助检查分析：(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100UI、血

13、沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。(6)对于诊断不明的胸膜疾病胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。诊断和鉴别诊断1诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎2诊断依据：(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(4)胸腔积液中AD

14、A升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3鉴别诊断：(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶500UL、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。 治疗1治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2治疗方案：(1)休息：患者在胸腔积液未消

15、散时应卧床休息，一般23个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿一般23次周。(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松1530mg日，23次口服。结核性腹膜炎病史1病史摘要：马，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.038.0”之间，多发生

16、在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。2病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。(2)病史特点：青年女性。不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏

17、力。抗生素治疗效果不明显。腹胀逐渐加重，B超提示腹腔有包裹性积液。体格检查1结果：T 37.6，P 96次分，R 20次分，Bp 10070mmHg。发育正常，营养中等，自动体位神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。2体检分析：(1)查体特点：睑结膜轻度苍白；右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，

18、腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。(2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，正常心电图。(2)实验室检查：血常规：WBC 8.0109L、N 0.63、L 0.37，Hb 100gL，血沉40mmh；尿常规正常；大便常规正常；PPD试验(+)；乙肝五项及丙肝抗体均（-）；自身抗体系列(-)；腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360109L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找到肿瘤细胞和狼疮细胞；肿瘤标志物CA-125为265mgL；肝功能、凝血系列、血脂、

19、血糖指标均正常。(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。2辅助检查分析：(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为（-），腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、胰异常，可排除肝硬化失代偿期。(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除结缔组织病。(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常；腹水未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mgL，可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。(4)轻度贫血，血沉40mmh，PPD试验(+)，腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360109L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主，可能合并细菌感染。诊断与鉴别诊断1诊断：结核性腹膜炎2诊断依据：(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力