心律失常（上）培训教学课件

1、心律失常（Arrhythmia）中华医学会起搏与心脏电生理分会 青年委员中华医学会心血管内科分会肺血管病学组 学组委员心脏特殊传导系统示意图心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心 室肌细胞心 房束 支心 室一.冲动形成异常 窦房结心律失常异位心律(房性、 交界性、室性) 触发激动二、冲动传导异常传导阻滞 折返激动心律失常的机制一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类一.冲动形成异常 窦房结心律失常异位心律(房性、 交界性、室性) 触发激动二、冲动传导异常

2、传导阻滞 折返激动心律失常的机制一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 心律失常的机制一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 触发激动心律失常的机制触发机制（Triggered Activity）后除极 是在AP的 0相除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，其振幅小，频率快，膜电位往往呈震荡性波动，一旦达阈电位，易引起异常冲动，即触发活动。 有两种： 早后除极 多出现在复极第2或3相（由Ca2+ 内流所致）， 迟后除极 则出现在完全复极的4相（与细胞内Ca2+ 超负荷而引起短暂Na内流有关）。触发机制（Triggered Activ

3、ity）.触发机制（Triggered Activity）.二、冲动传导异常传导阻滞 折返激动心律失常的机制二、冲动传导异常传导阻滞2. 折返激动心律失常的机制心律失常治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤RF起搏器抗心律失常药物分类Phase 1快速复极初期：钾离子外流Phase 0快速上升，Na离子内流形成除极Phase 2平台期：持续Na离子内流和缓慢Ca离子内流，与K离子外流平衡形成平台Phase 3快速复极末期：钾离子外流Phase 4静息期抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗缓慢心律失常药物分类肾上腺素能受体

4、兴奋剂：异丙肾上腺素、麻黄碱等。M-胆碱受体阻断剂：阿托品、山莨菪碱。第二节 窦性心律失常窦性心律(sinus rhythm)心电图特点:1、窦性P波:P波在、avF 导联直立,avR导联倒置2、P-R间期0.12-0.20S;3、P-P间期互差100次/分 （心率在100-180次/分）病因:生理因素:运动,情绪激动,饮酒,茶,咖啡等非心源性疾患:发热,贫血,甲亢,低钾，血容量不足心肌炎,心力衰竭等某些药物:受体兴奋剂,阿托品等治疗: 主要治疗原发病和去除诱因,必要时可用受体阻滞剂和镇静剂一.窦性心动过速(sinus tachycardia）特征： 窦性P波规律出现，频率为101-160次/

5、分 窦性心动过速二.窦性心动过缓（sinus bradycardia）心电图特点：窦性心律P波频率0.12- 0.16s特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过缓 病因生理性：运动员，体力劳动者，睡眠者 病理性：颅内压增高，黄疸，严重缺氧，低温，甲状腺功能低下，冠心病（急性下壁MI），血管神经性晕厥， 窦房结病变（SSS），药物（-阻滞剂、非二氢吡啶CCB）。心悸，乏力，头晕，晕厥，心衰，低血压（血管迷走性晕厥常见），休克临床表现窦性心动过缓治疗有症状者病因治疗，可选用阿托品，受体兴奋剂（异丙基肾上腺素），起搏治疗（临时或永久）。窦性心动过缓 三.病态窦房结综合征

6、 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状病态窦房结综合症（sick sinus syndrome SSS）窦房结退行性变，冠心病，心肌病，结缔组织病，家族遗传等病因临床表现心脑肾供血不足表现：头晕，心悸，心衰，心绞痛，晕厥，少尿，阿斯综合症心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征） 病态窦房结综合征窦性停搏（sinus arrest）心电

7、图特点：窦性心律后，出现一较长的无窦性P波的间歇，且延长的P-P间期与原窦性周期不是倍数关系。长间歇后常有逸搏或逸搏心律临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、阿斯综合征心电图窦性停搏窦房阻滞（sinoatrid block）心电图特点： 按阻滞程度可分为一度，二度， 三度，但由于体表心电图不能显 示窦房结电位，不能明确诊断一度 和三度。度型窦房阻滞：连续出现的P波，多数P-P间期相等，但间歇性发生P波脱漏，而现长P-P间期长P-P间期等于短P-P的二倍或整数倍窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型： PP

8、渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型 ： 长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦房阻滞窦房阻滞 0型:（1）P-P间期逐渐缩短，按一定周期在 最短的P-P间期之后出现一次长P-P间期； （2）长P-P间期短于2P-P （3）与窦性心律不齐鉴别： 窦性心律不齐P-P间期变化呈波浪型。 如图S-A传导时间虽然延长而延长的幅度却在减少，因此看到P-P间期逐渐缩短窦房阻滞（sinoatrial block） 0型：长P-P间期为基本P-P间期的整数倍。 心电图心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征） 心电图特征：明显的窦性心动过缓与房颤、房扑或房速交替出现即慢快综合征慢是

9、基础：窦性心动过缓（一定不是房颤）快是表现：房颤、房扑、房速（一定不是窦速）病态窦房结综合征动态心电图：出现上述心律失常外，可出现： 24小时总窦性心律减少24小时窦性平均心率减慢反复出现2.0-2.5s长间歇病态窦房结综合症（sick sinus syndrome SSS）食道心脏电生理检查： 窦房结恢复时间1400ms 校正的SNRT550ms 窦房传导时间120ms 病态窦房结综合症（sick sinus syndrome SSS）治疗病因治疗药物治疗 1兴奋剂（异丙基肾上腺素），M受体拮抗剂（阿托品），非特异兴奋传导促进剂安装人工起搏器病态窦房结综合症（sick sinus syndr

10、ome SSS）房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动第三节 房性心律失常一.房性期前收缩（atrial premature beats）心电图特征：（1）P波提前出现，形态与窦性p波不同（P）（2）P-R0.12s，房早出现较晚，可正常下传心室；过早，因房室传导系统处于相对不应期，P-R延长，如处于有效不应期,房早未下传。（3） QRS 波群多为室上性,但较早房早传到房室传导系统,由于束支反应性不一致,一侧束支已脱离不应期,而另一侧束支处于不应期,形成增宽的 QRS 波群,称室内差异性传导。（4）代偿间歇多不完全。完全性代偿间歇和不完全性代偿间歇联律间期房早伴室内差异性传导a房早伴室内差异性传

11、导房性期前收缩的治疗 1. 症状不明显者，不必治疗，寻找病因，处理诱因 2. 多发房性期前收缩或症状明显者或可诱发房速/房颤，可用c类（普罗帕酮，心律平）、II类（阻滞剂）或类（胺碘酮）抗心律失常药二.房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、高血压心肌损害、心肌病、肺心病（任何累及心房的疾病）；也可无心脏结构性改变自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为120-220次/分，可伴有房室传导阻滞（如2:1）房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见

12、窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传紊乱性房性心动过速(CAT)心电图特征：1、房性P波频率100-130次/分2、有3种或3种以上形态不同的P波，P波之间可见等电位线，P-R间期不规则3、部分P波不能下传心室，心室率不规则4、心电生理检查时，房早刺激不能诱发或终止CAT心电图紊乱性房性心动过速(CAT)CAT多见于老年男性，常见于慢性阻塞性肺病、冠心病、低血钾和洋地黄中毒。主要治疗原发病，可用维拉帕米或胺碘酮，补充钾和镁；而心房起博、刺激迷走神经和射频消融对CAT无效。病因与处理房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂

13、可控制心室率。转复窦性心律：IA、IC和类抗心律失常药持续性AT：药物无效可选用导管射频消融动态心电图提示的短阵AT：不必特殊处理三.心房扑动（atrial flutter）心电图特点1 .P波消失，代之以锯齿状F波，通常于、avF或V1导联最明显，F波之间常无等电位线，频率250350次/分2.心室率规则或不规则，F波与QRS波传导比例可固定或不固定。F波与QRS波传导比例46:1时,提示伴有房室传导阻滞3QRS波群与窦性相同，也可因室内差异传导而畸形心房扑动治疗病因治疗（各种影响心房的疾病）非药物复律：同步电复律（50J），食道调搏药物复律：a，c类，类控制心室率：维拉帕米，伴心衰竭者洋地

14、黄，受体阻滞剂射频消融治疗：持续性房扑，峡部依赖性房扑。心房扑动（atrial flutter）Grandfather of arrhythmia;Grandfathers arrhythmia四.心房颤动（atrial fibrilation，AF）“心律失常的爷爷” 国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias” , 早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉.哈维（William

15、 Harvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“the grandfather of arrhythmias”之称号。四.心房颤动（atrialfibrilation）AF在人群中的发病率为0.5-1.5%AF引发的栓塞事件后果严重病因阵发性房颤可见于无器质性心脏病者，情绪激动，手术后，运动或急性酒精中毒。持续性房颤常见于甲亢，风心病，高心病，心肌病（心衰），冠心病，肺心病（影响心房的各种疾病）特发性房颤及孤立性房颤：房颤发生于无心脏病基础者。心房颤动（atrialfibr

16、ilation）与房颤相关的疾病心血管系统病变（1） (风湿性) 心瓣膜疾病：尤其二尖瓣疾病（2） 高血压性心脏病（3） 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)（4） 窦房结疾病（SSS的表现）（5）心肌病非心原性疾病：甲亢；肺部疾病；酒精中毒“孤立性”房颤病因及发病机制在肺静脉、腔静脉、冠状窦口发现快速触发灶，与房颤起始有关（RF的病理基础）。Pulmonary Vein SleevesHolter：在窦律背景上反复间断出现的房早诱发的短阵房颤病因及发病机制心房内多发微波折返（multiple wavelet reentry） SVC6%IVC3%LPV17%RPV17%SEPTUM51%房颤

17、的临床分类临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间7d（常48h），能自行终止持续性房颤持续时间7d，非自限性长期持续性房颤持续时间1yr，患者有转复愿望永久性房颤持续时间1yr，不能终止或终止后又复发，无转复愿望 临床表现心脏听诊（三个不等）第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌（PHR），血压测量结果差异大。房颤患者的心室律规则，有如下可能 恢复窦律 房性心动过速、房室交界区性心动过速或室速 三度房室传导阻滞房颤患者有交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见为洋地黄中毒。 心房颤动（atrialfibrilation） 临床表现栓塞 常发生于左心耳 瓣

18、膜病+房颤 非瓣膜病+房颤：较无房颤者高5-7倍心房颤动（atrialfibrilation）四.心房颤动（atrialfibrilation）心电图特点：P波消失，代之以形态，波幅，间 隔绝对不规则的f波，频率多在 350600次/分RR间期绝对不规则，当室率60次/分时为缓慢型房颤；室率100160次/分时为快速型房颤， QRS波与窦性相同，心室率过快时易发室内差异传导。心房颤动治疗病因治疗抗凝治疗 瓣膜病+房颤：抗凝（华法林） NVAF：CHADS2评分 C：cardiac failure 1分 H：hypertension 1分 A：aged（75yr）1分 D：diabetes 1分

19、 S：stroke 2分 2分：抗凝；1分：抗凝或阿司匹林；0分：不抗凝 治疗抗凝治疗：抗凝门诊 华法林：VKA，PT，INR2.0-3.0 优点：抗凝疗效确切、价格低廉 缺点：需监测INR，调整用量；出血 新型口服抗凝药物： 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 直接Xa因子抑制剂：立伐沙班 优点：无需调整剂量；出血发生率较华法林低 缺点：价格昂贵治疗抗凝治疗 房颤复律：24小时内发生AF者，不必抗凝 否则：前3后4（周） 食道超声证明无心房血栓方可复律 紧急复律应用肝素抗凝治疗抗凝治疗进展： 左心耳封堵术 左心耳封堵术由波士顿科学公司研发，于2006年在欧洲获批上市，2013年12月31日，正式获

20、得中国国家食品药品监督管理总局上市批准，并于2014年3月在中国正式上市。治疗转复并维持窦性心律（LV40mm成功率低） 药物：IA、IC、III类 电复律：同步 导管消融：环肺静脉电隔离术、冷冻消融 外科：直视下消融、迷宫手术（可与瓣膜置换手术同时进行）治疗控制心室率 药物：阻滞剂、CCB、地高辛 目标：心室率110bpm 缓慢心室率者：RR5s有症状者，可PM交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速（PSVT）第四节 房室交界性心律失常第四节 房室交界性心律失常一.房室交界性期前收缩心电图特征：（1）QRS波群提前出现，形态为室上性；（2）提前QRS波前后一般无 P 波， 如有 P 波则必定是逆行性（、 avF导联 P 波倒置，且 P-R 0.12s或 R-P110ms房室折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速急性发作期治疗（AVNRT和正向型AVRT ）刺激迷走神经：颈动脉按摩（单侧）Valsalva 动作；诱发恶心；面部浸于冰水内终止发作药物：首选腺苷（半衰期6s）、CCB（维拉帕米、地尔硫卓）洋地黄与阻滞剂IC、III类：尤其是与室速无法鉴别时升压药物：合并低血压者食道调搏电复律：心绞痛、心衰、血液动力学不稳定者阵发性室上性心动过速预防复发经导管射频消融术：为首选疗法及根治性措施房