长期导管课件

1、深静脉置管建立血管通路南方医院血液净化中心 刘俊 理想血管通路的要求血流量充足（200ml/min)易于建立并能保留一定时间操作方便并发症少临时性血管通路适应证 急性肾损伤急性药物或毒物中毒有可逆因素的慢加急内瘘成熟前内瘘栓塞或感染腹透或肾移植患者需临时血透临时性血管通路相对禁忌证 广泛腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍患者不合作临时性血管通路（1）颈内静脉插管 再循环量为4%血流量达200-250ml/min可留置2-3周临时性血管通路（2）股静脉插管 再循环量为10%操作安全、方便并发症少病人需卧床临时性血管通路（3）锁骨下静脉插管 再循环量为5%锁骨下静脉狭窄 （42-50%）

2、带涤纶套双腔导管的种类顶端阶梯式顶端分裂式单腔双导管管尖倒“Z”对称设计带涤纶套双腔导管适应证无法行动静脉内瘘手术等待肾移植手术心功能差低血压不能维持内瘘充足血流量某些生命期有限的尿毒症患者不能耐受穿刺疼痛者插管部位及时机首选右颈内静脉其次左颈内静脉再次左锁骨下静脉血透前一天进行其他并发症血栓形成纤维蛋白鞘形成导管相关性感染导管吸壁导管损坏Cuff环脱出血栓形成或纤维蛋白鞘形成发 生 率：18.9%发生时间： 1-6月临床表现： 血流量不足 单向梗阻血栓形成或纤维蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案 (1): 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次

3、, 使尿激酶到达导管远端。 必要时重复以上步骤血栓形成或纤维蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案(2) : 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，使尿激酶充满管腔，保留30分钟。 必要时重复以上步骤导管相关性感染2周内：8%4周内：25%8周时：50%3月时：5%(带cuff导管）导管相关性感染感染来源经皮肤入口细菌定植于导管壁（临时导管）经导管接口细菌定植于导管腔（临时、长期导管）导管相关性感染常见致病菌葡萄球菌最常见52-63%表皮葡萄球菌最多见金黄色葡萄球菌次之革兰阴性杆菌 24-26.7%真菌感染 2-10%导管相关性感染感染部位出口感染：出口红、肿、压痛、脓性分泌物隧道感染：

4、皮下隧道部位触痛、红斑或硬结全身感染：寒战、高热导管相关性感染诊断标准导管标本培养 “金标准”半定量培养菌落数15 cfu定量培养菌落数100 cfu导管相关性感染血培养细菌定量对比法分别从外周静脉和中心静脉导管各采血 5-10ml进行培养、定量同一种细菌生长且导管血的细菌数大于外周血5-10倍以上单凭中心静脉导管血培养细菌数100 cfu/ml，诊断也能成立导管相关性感染细菌阳性结果时差法培养出同一种细菌导管血培养阳性时间早于外周血2h导管相关性感染导管相关性菌血症患者出现细菌或真菌血症导管血或导管尖与外周血培养出同一细菌可伴有或无全身感染症状导管相关性感染保留还是拔除导管?1、临时导管皮肤

5、入口处发红或有脓性分泌物者，应拔除导管2、临时导管皮肤入口处无炎症表现且病情较轻者，可保留导管并作血培养，一旦确诊，应拔除导管；另选穿刺部位放置新的导管3、长期导管可暂不拔管，试用“抗生素导管封闭疗法”和静脉输注抗生素；如感染无法控制，或出现导管相关感染的并发症，则拔管导管相关性感染抗生素+肝素封管(7-14天)头孢唑啉 125mg/ml万古霉素1-10mg/ml头孢他啶100mg/ml庆大霉素1-5mg/ml环丙沙星1-2mg/ml肝素浓度4mg/ml(5000U/ml)导管相关性感染预防措施：严格掌握置管指征尽量不选择股静脉置管置管和更换敷料要严格无菌操作不用导管输血或输液与血透管连接时严

6、格无菌操作导管相关性感染未能证实有确定的预防作用:1、局部使用抗菌软膏或霜剂2、以无菌薄膜封贴导管皮肤入口处 3、定期更换导管（原位或新部位）4、银离子或抗生素浸渍的导管或导管帽临时性血管通路所致的菌血症发病率高 为使用内瘘者的7倍 约85%由金葡菌所致 金葡菌菌血症的后果菌血症导致死亡者占14%迁移性病变：心内膜炎14%、骨髓炎12%化脓性关节炎6%、皮下脓肿3%留置导管拔管的主要原因金葡菌感染的危险因素皮肤和鼻腔携带金葡菌 血透病人带菌率62% 未透析的CRF病人携带率21%金葡菌携带状态增加菌血症的危险性 插管血透病人携菌者菌血症发生率增加3倍免疫抑制治疗糖尿病预防金葡菌感染的方法1、利福平，600mg 2/日连用5天口服， 每3个月1次 缺点：易耐药2、百多邦，滴鼻，1/日连续5天， 之后1次/周 缺点：必须连续用药，否则易再植菌3、百多邦插管出口处外用，每次透析后用预防治疗的结果接受预防处理者金葡菌菌血症的发生率 较未接受预防处理者降低50%短期口服利福平或用百多邦滴鼻以消除 金葡菌携带状态能有效降低金葡菌菌血症的发生率2006