抗心律失常药物临床应用的现状与评价-杨延宗课件

1、抗心律失常药物临床应用的现状与评价Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD)杨延宗大连医科大学附属第一医院（第一届西南长城心血管病学术会议） 2008-12-13, 重庆Campus 1Campus 2Campus 3AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔）60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ）80年代后期-导管消融和ICD治疗90年代期CRT/2000年3D指导房颤消融20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律20世纪50-60年代普酰胺-室

2、性心律失常20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU20世纪70-90年代较多AAD问世和应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）20世纪90年代后新III类药物研发活跃（但缺乏实质性的进展和广泛认同）药物治疗 非药物治疗 AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响 CAST(1989-1992)心梗后2309例随访：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰剂心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%Coplen荟萃分析808个房颤患者奎尼丁组或安慰剂组随访12个月 窦性心律 总死亡率 随访

3、时间 3月 6月 12月 奎尼丁 69% 58% 50% 2.9% 安慰剂 45% 33% 25% 0.8%1、减少心律失常 2、缓解症状 3、改善生活质量 4、预防死亡 和延长生存期（预后！）AAD临床应用的现状与评价类抗心律失常药物 “类药物是魔鬼，尽量不用或慎用”1、单独应用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期疗效好，但增加病死率 （尤其是长期应用）3、类药物+-阻滞剂可降低病死率4、心衰患者应用后增加病死率5、只有利多卡因和普罗帕酮常用抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物 -阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制受体介导的心律失常

4、 第二代-阻滞剂：主要选择性心脏1受体 代表药物：阿替洛尔/美托洛尔 艾司洛尔/比索洛尔 抗心律失常和试用于心衰治疗 第三代-阻滞剂：心脏非选择性-阻滞剂 主要阻断1受体，部分阻断2受体 抗心律失常和用于心衰治疗代表药物：卡维地洛 / 拉贝洛尔 / 布新洛尔抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物 - 综合评价1、心衰+心律失常患者： 应用阻滞剂好，可使病死率降低 应用阻滞剂+ACEI，可改善预后2、无心衰的心律失常患者： 单一阻滞剂抗心律失常疗效低4、恶性室性心律失常药物治疗的“基石” （LQTS,交感风暴，心性猝死）5、唯一公认降低心律失常远期死亡率 的药物抗心

5、律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价IV 类抗心律失常药物 维拉帕米的心脏作用动脉 -是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂 -主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT) -可降低病死率其他“.地平家族”心脏作用动脉 -用于心律失常升病死率（长期应用时!）地尔硫卓的心脏作用=动脉 -用于控制房颤和房扑的心室率 -减慢窦性心动过速（静注负荷15-25 mg/5-15 mgh/可15 min重复）抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙

6、通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道AAD临床应用的现状与评价抗心律失常药物的评价 前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南2008版胺碘酮抗心律失常应用指南治疗心房颤动 首选：ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能-合并房颤首选药物备选：转复率及时间不优于其它AA

7、D-转复房颤备选药物（IIa/A）电复律准备用药：增加电复律效果，复律后可降低近期复发率（IIa/B）房颤短时间转复：选用胺碘酮静注/ 不需立即转复：选用胺碘酮口服 房颤复律 窦律维持 最常用的药物：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物 最有效的药物：1年有效率在67.571.8%（刘坤申等；牛凡等）/69% （Roy等，2000）停药及PA率低：胺碘酮少于I类抗心律失常药物 主要推荐用于：有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持2008版胺碘酮抗心律失常应用指南治疗室性心律失常在“电风暴”中的应用(与受体阻滞剂合用降低死亡率)作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数)用于猝死一级和二级

8、预防（使总死亡率下降，但不及ICD）2008版胺碘酮抗心律失常应用指南围手术期预防性应用胺碘酮减少2008版胺碘酮抗心律失常应用指南围手术期应用房颤/房扑室性快速性心律失常卒中住院天数荟萃分析 大规模随机对照临床试验 胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常术后房颤可在阻滞剂基础上保留胺碘酮术后6-12周停用胺碘酮 (适应证 / 副作用)缓慢给药-术前 5d到术后 5d口服7g / 快速给药-术后 1d到术后 5d口服 6g静注给药-首次负荷量: 10min内静注150mg, 间隔 10min可追加 150mg 静滴维持量: 0.51mg/min, 第一个24h, 前6h 1mg/min, 后18

9、h 0.5mg/min 要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用2008版胺碘酮抗心律失常应用指南不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化)依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用 对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望 结构如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa) 多受体拮抗同时拮抗、受体 延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消) 延长QT，但不发生TdP(减少复极离散) 具抗TdP性能(antitorsadogenic) 无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 三期试验进行中抗心律失常药物的评价 几点共识(1)并非所有的心律失常都需要治疗(2)应该依据指南和循证医学证据合理选择(3)谨慎用药，重视益处/风险比（心外副作用 / 致