最新crt指南解读课件

1、最新CRT指南解读张澍中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院1部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降2心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内3心脏收缩不同步LBBB在心衰患者很常见8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰4心脏电机械不同步危害有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加，心脏性猝死5CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 20

2、02;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead6仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究适应证再同步治疗适应证进展7IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展101998年ACC/AHA适应证I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略） IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实

3、即刻血流动力学改善(C)2000年NASPE报告否定其疗效11CRT的循证医学010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活质量CRT 能降低死亡率CRT适应证级别IIbIIaI12I类适应证证据A级 LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步 QRS宽度 120ms2005年9月ACC/AHA适应证16

4、2006年CSPE的CRT应用建议I 类适应证 : (同时满足以下条件者)扩张型心肌病或缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后, NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级窦性心律 左心室射血分数 35%左心室舒张末期内径55mmQRS波时限120ms17CRT 的临床应用随着CRT临床应用的增加，临床上也就更加关注CRT应用过程中的一些实际问题CRT治疗的反应性特定人群的CRT适应证双腔起搏升级到CRT的时机18有效性成熟并发展不适当的植入是有害的19心室收缩不同步指标CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步患者是否存在运动不同步CRT后能否改善运动不同步就成为CRT治疗关键。 21特定

5、人群CRT的适应证有起搏适应证且心室起搏依赖的，心功能II级，LVEF35%，是先植入双腔起搏器，待心功能恶化再升级为CRT，还是直接给以CRT治疗，防止心功能恶化？已发生心衰，但心功能级别或LVEF尚未达标的，是否进行CRT治疗？已植入起搏器、且心室起搏依赖的患者一旦出现了心衰症状，如何选择升级为双心室起搏合适时机？ 222007 ESC的CRT适应证更新 符合永久起搏适应证、合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证符合永久起搏适应证，同时有心衰、心功能级、LVEF35%，推荐为CRT的a适应证如患者已经植入起搏器的，应升级为CRT，避免心功能恶化23 2008年初在CSPE心

6、脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。对目前临床上关心的问题进行了讨论，并达成以下共识 CSPE的CRT适应证更新 242008 CSPE CRT指南更新建议因心动过缓而植入起搏器的患者，出现或合并心力衰竭，尽早升级为CRT右心室起搏升级为CRT是安全可行的，可改善心衰症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生，也适用于儿童患者ICD升级为CRT-D还具有预防室性心律失常发作的作用2526指南的发展历程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerCRTICDCRTD20052007ESC27新指南的解读随着大规模临床试验对CRT

7、疗效的肯定，再同步治疗已成为心衰一线治疗。心衰指南中关于起搏治疗的方法、适用人群及适应证级别均与旧的起搏指南不相符，后者亟需进行修订因此，2008ACC/AHA/NASPE结合最新研究结果，对2002年起搏治疗指南中关于起搏治疗心衰的内容做了大幅度修订。28心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同D: 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证292008 ACC/AHA/HRS 指南I类适应证(证据水平：A)充分的药物治疗下NYHA心功能III级或IV级的心衰LV

8、EF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT2002年 为IIa适应证IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA30IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIa

9、IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2005年ESC心力衰竭治疗指南 NYHA心功能级、LVEF35%、QRS时限120ms 的症状性心力衰竭患者2006年心脏性猝死防治指南 NYHA心功

10、能级、窦性心律、QRS时限120ms、 预期寿命长于1年的心力衰竭患者2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南 符合ICD的I类适应证（首次植入或升级）、标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能IIIIV级；LVEF35%,左心室扩大；窦性心律；心脏运动不同步（QRS时限120ms） 充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT200831心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与

11、CRT相同D: 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证32新指南的解读新指南中对于心衰合并房颤或心室起搏依赖的患者，再同步治疗利大于弊，为IIa适应证。对于符合I类适应证其它条件的房颤患者，建议房室结消融后再同步起搏考虑到右心室起搏对心功能不利作用，对于已有心功能不全的心室起搏依赖患者，CRT适应证可酌情放宽（只需满足NYHA分级及EF条件）332008 ACC/AHA/HRS 指南IIa 类适应证(证据水平：B)充分的药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF35%、QRS时限120ms但为心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRTIIa-AFIIIII

12、aIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB342008 ACC/AHA/HRS 指南IIa 类适应证(证据水平：C)充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏可考虑CRT治疗IIa-起搏依赖IIIaIIbIII352008 ACC/AHA/HRS 指南IIb类适应证(证据水平：C)充分的药物治疗基础上VEF35%NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者在植入永

13、久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT36 2006年CSPE-CRTIIb类适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病 伴NYHA心功能-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能-IV级37LV 延迟起搏依赖且心功能受损的患者38电机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积 心房颤动心力衰竭死 亡起搏依赖且心功能受损的患者39MOST Sub-StudyDanish IDanish II不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件

14、预测因子心力衰竭 心房颤动当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依赖且心功能受损的患者40 减少不必要的右室心尖部起搏 部位选择性起搏 双心室心脏再同步治疗优化心室起搏41BLOCK HF 研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block 起搏依赖且心功能受损的患者进行中42心脏再同步治疗适应证的更新和拓展A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C

15、：拓展CRTD适应证条件与CRT相同D: 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证43心力衰竭死亡率高心脏性猝死进行性心力衰竭心脏再同步治疗？44ICDCRT-PCRT-D45References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.总死亡率 1540%; 其中SCD比例近50% 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months心力衰竭患者的猝死发生率461 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac a

16、rrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCD危险性增加了6+ 倍LVEF 1与SCD47 植入CRT的心衰患者仍有猝死危险 - ICD预防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞 - CRT改善心功能、减少ICD治疗CRT-D更是必需-必要性CRT-D CRT+ICD48猝死心衰CRTCRTCRTCRT-D猝死心衰CRTC

17、RT-DCRT-PCRT-DCRTCRT-D心衰猝死49SCD-HeFT试验SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低23死亡率。50 植入CRT的心衰患者仍有猝死危险 - ICD预防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞 - CRT改善心功能、减少ICD治疗CRT-D更是必需51小 结有效成熟发展完善52Welcome to attend 2ND Asia-Pacific Heart Rhythm Society Society Scientific Session (APHRS 2009)Welcome to Beijing22-25， October, 200953提前注册截止日期：2009年9月18日征文提交截止日期：2009年7月15日征文要求：稿件一律采用英文摘要形式。摘要的标题不超过20词。摘要内容要求简明扼要，字数在330个词以内，如有图表，不超过250个词。投稿内容：临床电生理学、起搏和基础电生理学。投稿形式有两种：（1）在线投稿： （2）邮件投稿：A会议征文54APHRS2009 青年医师研究奖征文目