睡眠呼吸暂停与心力衰竭-幻灯课件

1、睡眠呼吸暂停与心力衰竭 北京大学人民医院 吴彦心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？2008心力衰竭预防共识 Circulation 2008年4月7日控制其他危险因素阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能常用名词呼吸暂停：气流停止10秒低通气：气流减少50%以上，通常伴有低氧饱和AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气轻度： AHI 5-20次/小时，血氧饱和度85%-89%；中度： AHI 21-4

2、0次/小时，血氧饱和度80%-84%；重度： AHI41次/小时，血氧饱和度80%收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率Germany多导联睡眠呼吸监测阻塞性呼吸暂停正常气道阻塞气道多导联呼吸监测Rib cage阻塞性呼吸暂停腹式呼吸胸式呼吸气道气流 OSA对心血管系统的影响Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A) AHI与室间隔厚度(IVS)Copyright 20

3、06 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A) CPAP治疗后室间隔厚度改善OSA与左室后壁厚度OSA与左室重量指数OSA与左室肥厚心力衰竭伴OSA的治疗睡眠卫生避免 酒精、安定、万艾可减体重CPAP，双水平手术或下颌骨托吸氧OSA/SHF患者CPAP 改善LVEFAHI, n / hDurationCPAP titrationLVEF, %nMansfieldKanekoSmithYo

4、shinaga6W3038yes3.51973M352123yesNR366W386.2Compliance, h40124W25yes5.6AutoChange in LVEF, %N0559OSA对心力衰竭死亡率的影响AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea; PSG polysomnography.(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531(J Am Co

5、ll Cardiol 2007;49:162531)睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果PrimarySecondary睡眠呼吸暂停及低通气SecondaryPrimary心血管病多导呼吸监测Rib cage腹式呼吸胸式呼吸气道气流中枢性呼吸暂停Hunter- Cheyne-Stokes Breathing in SHFCSA产生机制呼吸频率增加，过度通气使 PaCO2 低于阈值抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激导致中枢性呼吸暂停CSA病生理变化高危患者 AHI达到 30左房增大舒张压低右室功能严重受损OSA与CSA共存CSA是心力衰竭的结果 VariableAHI5/hrAHI 5/hr P LVEF

6、, %27220.006 RVEF, %49430.048 Atrial fibrillation,% 6200.1 NHYA Class I,%2590.09 NHYA Class II, % 53 550.09 NHYA Class III, % 22360.09 88例除外OSA（有/无CSA)的心力衰竭患者 Javaheri et al , J Am Coll Cardiol (May, 2007) Survival % Months Javaheri et al, JAAC,2007 ( N=32 )( N=56 )CSA 是死亡率独立危险因素443635353645P=0.0190

7、P=0.0162P=0.0259P=0.00360P=0.00260P=0.00259Median survival (months)AHI5 VS 5AHI10 VS10AHI15 VS 15AHI20 VS 20AHI25 VS 25AHI30 VS30 Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point0102030405060708090100 Javaheri et al, JAAC, 2007心力衰竭伴CSA的治疗ACEI减少 AHI 改善夜间氧饱和利尿剂降低心脏灌注压，减轻 CSA，但是代谢碱中毒促进

8、CSA（PaCO2） BB减少CSA患者AHI但是这些药物治疗并未减少 CSA 发生率夜间吸氧改善低氧、减轻 CSA，但是长期治疗并未改善心功能及生活质量加拿大，CSA+心力衰竭患者采用CAPA治疗CSA研究拟证实改善非心脏移植存活率背景心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗Continuous Positive Airway Pressure Bradley TD et al., N Engl J Med 2005;353:2025-33.终点 (平均随访2 年):主要: 死亡或心脏移植次要终点：AHI, 生活质量心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究CANPAPPresented at

9、 ACC Scientific Sessions 2005258 例，年龄 18-79 心力衰竭，LVEF 40%, CSA.,理想药物治疗随机，平均年龄63 years，基线LVEF 24.5%夜间 CPAPTitrated as tolerated to 10 cmH2On=128No CPAPn=130 CPAP 每天平均使用4小时CPAP 对呼吸暂停和低通气的影响Bradley TD et al., N Engl J Med 2005P0.001对照组CPAP 组治疗时间 (月)呼吸暂停和低通气频率(每小时)504030201000 324Presented at ACC Scient

10、ific Sessions 2005主要终点：死亡或住院 p=0.54CANPAP研究平均睡眠时间：304 m（CPAP组）308 m（对照组)Presented at ACC Scientific Sessions 2005次要终点CANPAP研究: 12 weeks睡眠呼吸障碍指数AHIP0.001去甲基肾上腺素p=0.014Bradley TD et al., N Engl J Med 2005非心脏移植存活率非心脏移植存活率 (%)观察时间 (月)对照组(32 例死亡)CPAP 组(32 例死亡)P=0.541008060402000 12 24 36 48 60CPAP没有减少死亡或心脏移植尽管改善AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEF由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究Presented at ACC Scientific Sessions 2005CANPAP 结论起搏器治疗CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧饱和缩短呼吸暂停和低通气时间提高心排血量25%与减少二尖瓣返流相关HF伴CSA小结具有较高死亡率，但是机制不明