支气管哮喘51338 课件

1、支气管哮喘2022/9/131GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等病症，多在夜间和/或凌晨发作，此类病症常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种病症还有气道对多种刺激因子反响性增高。2022/9/132哮喘的标准化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原那么2022/9/133哮喘流行病学哮喘是兴旺国家中开展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美

2、国家 10左右 亚洲国家 5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2022/9/1345至34岁哮喘病人死亡率 (每100,000人) Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.2022/9/135Prevalence of asthma symptoms (%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSou

3、th AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 51

4、0 15 20 25 30 35 40China世界儿童哮喘发病率2022/9/136全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年龄2022/9/137 哮喘是一种炎症性疾病 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理根底 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是病症和气道高反响性的根底 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制2022/9/138粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细

5、胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Barnes PJ2022/9/139哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道2022/9/1310炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落2022/9/1311哮喘病人正常人气道炎症2022/9/1312Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反响时间哮喘炎症开展过程短效B2冲动剂全身激素吸入型激素吸入激素

6、长效B2冲动剂茶碱2022/9/13132022/9/13142022/9/1315哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种病症2022/9/1316诊断哮喘病症病症发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史2022/9/1317诊断哮喘 -肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反响性-气道激发试验-运动激发的气道反响性(儿童)2022/9/1318气流受限的评价FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 1L ， 结果不可靠 FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC 75% ( 20%， 诊断哮喘的标准

7、方法简单价格相对廉价点击放映2022/9/1320哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续2022/9/13212002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准白天症状夜间症状肺功能一级间歇发作白天症状1次/周偶尔急性发作2次FEV1或PEF预计值的80PEF或FEV1变异率1次/周但2次/月FEV1或PEF预计值的80PEF或FEV1变异率2030三级中度持续每日有症状急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效B2受体激动剂1次/周FEV1或PEF为预计值的6080PEF或FEV1变异率30%四级重度持续每日有症状急性发作频繁频繁体力活动受限FEV1或PEF为预计值的60PEF或F

8、EV1变异率302022/9/1322病程对布地奈德疗效影响024681012 5ASTHMA DURATION (year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1哮喘早期干预的重要性2022/9/1323哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性2022/9/1324哮喘成功治疗应该：控制病症预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平(包括运动)防止药物副作用减少死亡率哮喘治疗指南-

9、GINA2022/9/1325 哮喘管理方案- 6 局部教育评价和监护哮喘防止诱因急性发作的治疗方案规律随访建立个人诊治方案2022/9/1326 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗 - 分级方案2022/9/13272002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级一级间歇发作白天症状1次/周短暂加重夜间症状1次/周但2次/月但1次/周80FEV!60%预计值80PEF60

10、个人最佳值中度持续重度持续重度持续四级重度持续 每日有症状症状持续加重夜间症状频繁FEV160预计值PEF60个人最佳值重度持续重度持续重度持续2022/9/1328哮喘的药物治疗速效吸入型2受体冲动剂短效口服2受体冲动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2冲动剂口服长效2冲动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多罗米钠全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA 20022022/9/1329哮喘用药原那么支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反响性 仅用于缓解病症抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 2022/9/1330吸入型糖皮质激素

11、是最有效的抗炎治疗手段治疗前吸入普米克(1200g/天3月)气道上皮2022/9/1331GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿童及成人四级：严重持续根据病症按需吸入b2冲动剂，或溴化异丙托品，或口服b2冲动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据病症按需吸入b2冲动剂，或溴化异丙托品，或口服b2冲动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据病症按需吸入b2冲动剂，或溴化异丙托品，或口服b2冲动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据病症按需吸入b2冲动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周2022/9/1332GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续

12、：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。2022/9/1333GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2冲动剂，缓释茶碱长效b2冲动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2冲动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。2022/9/1334GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人四级：严重持续

13、每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2冲动剂 缓释茶碱 长效b2冲动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆2022/9/1335 预防药使用原那么早期用药 (START研究)长期用药 阻断气道炎症的开展 控制病症 改善肺功能 降低气道的反响性 联合用药(抗白三烯药物、长效2冲动剂)2022/9/1336 哮喘治疗遇到的问题 局部病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物)2022/9/1337 药物使用及选择不当 吸入激素剂量缺乏医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病

14、人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响2022/9/1338吸入剂量缺乏解决方法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药2022/9/1339吸入方法不正确解决方法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保) 使用雾化吸入点击右图放映2022/9/1340吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷2022/9/1341吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(病症、急性发作)生活质量死亡率防止气

15、道功能下降2022/9/1342吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制病症的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。2022/9/1343 吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南 GINA方案 (1998年) (1998年) 轻度持续 =500g/天 重度持续 600g/天 800-2000g/天2022/9/1344 吸入激素减量停药问题临床病症改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正

16、常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反响性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或根本正常2022/9/1345 吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。假设把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。2022/9/1346 吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制病症应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)

17、 (336g/天)4周，病人病症及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。2022/9/1347吸入皮质激素的剂量与疗效及平安性期望的效应不希望出现的作用效应剂量有效性 : 危险性比例2022/9/1348经正规治疗仍未完全控制的哮喘增加吸入激素用量 - 依从性、平安性？维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 平安性？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -价格合理？维持原吸入激素用量，增加长效 b2 冲动剂2022/9/1349治疗防止或控制激发因素STEP 1: 间歇性发作防止或控制激发因素STEP 2: 轻度持续防止或控制激发因素S