骨关节病的诊断培训教学课件

1、骨关节病的诊断 一、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。男比女为1：3，高发年龄为4554岁。以对称性侵犯手足小关节为特征，以手(足)小关节为主，中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛、僵硬，以晨起为重(晨僵)，活动后缓解。815病例为急性发病，有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见于幼年类风湿性关节炎。晚期腕、指等表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，肌肉萎缩。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等。 实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。 【X线表现】

2、 手足小关节是最早、最常受累的部位。少数可侵犯膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎最常受累，主要引起寰枢关节半脱位；早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，进而关节间隙由积液时的增宽演变至关节软骨破坏后的变窄(图6-7-1)。骨侵蚀起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀，为RA重要早期征象。伸侧(图6-7-1 类风湿性关节炎) 腕尺腱鞘炎常引起茎突外缘特征性侵蚀；骨质疏松为RA重要特点之一，早期多位于周围小关节、邻关节区域，以后中轴骨、四肢骨均可出现。可有骨质软化； RA常有软骨下囊性病灶，呈多发、边缘不清楚的小透亮区。鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶，有人称之为假囊性R

3、A，可继发骨折。 晚期，关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，引起压迫性侵蚀, 常见于持重的关节，如髋关节，也见于掌指、桡腕等关节。另外，RA还可引起关节纤维性强直；骨性强直少见，一般见于腕和足中部。 【MRI表现】 显示RA颇敏感，在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节骨质侵蚀，比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T1、长T2信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续。根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变活动性。 【鉴别诊断】 本病应与下列疾病鉴别：关节结核：多为单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展相对快而严重；牛皮癣性关节炎：多有皮

4、肤牛皮癣病病史，好发于手足的远侧指(趾)间关节。以病变不对称和指(趾)骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征；Reiter综合征：常有泌尿系感染的病史。侵犯关节不对称、肌腱和韧带附着部增生为其特征；痛风性关节炎：呈间歇性发作，以男性多见，半数以上先侵犯第1跖趾关节。早期关节间隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。二、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。几乎骶髂关节全部受累，本病发生于1040岁，男比女约为5：1。初期多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位。活动期：骶髂关节、耻骨联合、

5、脊椎棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟骨结节等处疼痛及压痛。少数病例可以侵犯眼、心血管、肺部和肾等。实验室检查：急性期，部分可有C-反应蛋白升高，血沉加快。90HLA-B27阳性，但有10为阴性。因此，HLA-B27阳性可供参考。关节滑膜的一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析，AS浆细胞浸润以IgG、IgA型为主，而RA则以IgM型为主，可资鉴别。 【X线表现】骶髂关节常为最早受累的关节，并且几乎100被累及，双侧对称性发病为其特征，是诊断的主要依据。骨质破坏以髂侧为主。开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”。随后关节间隙变窄。最终表现为

6、骨性强直，硬化消失。 骶髂关节炎诊断标准分五级： 0级：正常；I级：可疑异常；级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；IV级：严重异常，关节完全骨性强直。（图6-7-2） 骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱，约748受累。开始病变侵蚀椎体前缘上、下角及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方椎”。炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘，使脊柱呈竹节外观，即“竹节状脊柱” (图6-7-3)。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间和

7、棘上韧带均可骨化；广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”，在“假关节”处或强直脊柱仍可活动的节段，因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀硬化，即Anderson病灶，易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。 寰枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧，寰枢关节半脱位较RA为少。 肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化，呈粗胡须状，也可有骨侵蚀，即为附丽病（enthesopathy）。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为多发部位。 髋关节是最常受累的周围关节，多为双侧对称，关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋

8、臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有X线改变。【CT表现】 主要行骶髂关节扫描，因它可消除关节前后重叠的干扰，比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶，并能早期发现侵蚀灶。 【MRI表现】 骶髂关节常有典型MRI表现。关节间隙血管翳为长T1长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续。平扫加增强可以100地诊断出炎症，并可根据强化的程度来判断病变的活动性，是最敏感的影像学方法。MRI发现强直后脊柱骨折比平片敏感，并能显示出脊髓受压情况等。 【鉴别诊断】 临床怀疑本病，而平片正常时，可以选用CT和MRI检查。 本病几乎100对称性侵犯骶髂关节，大多侵犯脊柱，青年男性易发病，类风湿因子

9、阴性，因而容易与类风湿性关节炎鉴别。 三、退行性骨关节病 退行性骨关节病(degenerative osteoarthrosis)也称骨性关节炎(osteoarthritis，OA)，是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。 本病分原发性和继发性两类。原发性者最多见，无明显原因，见于45岁以上的老年人，继发性者为任何原因引起的关节软骨破坏所致。当关节软骨受损后，表面不规则，使其下骨质受力不均匀而破坏及发生反应性硬化。 临床上原发性者发病缓慢，好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛为主要症状。【X线表现】 显示关节间隙变窄，膝关节受累常首

10、先出现内侧关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘（图6-7-4）。逐步出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下图6-7-4 退行性骨关节病囊性变等。临床症状往往不与X线表现的严重程度相关；关节间隙变窄是最常见的早期征象；骨赘开始可表现为关节面边缘变锐利，以后为关节面周缘的骨性突起，呈唇样或鸟嘴样；软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛密度增高，在邻关节面区最显著，向骨干侧逐渐减轻；后期软骨下囊变很常见，可以单个或数个并存，表现为圆形、类圆形透光区，边缘清楚，常有窄硬化带；若是骨赘脱落引起的游离体则保留原有形态。若为软骨钙化、骨化形成的则表现为类圆形高密度环，中央相对透亮区为骨髓组织，多为单个。 【CT表现】

11、检查复杂关节时扫描面与关节面垂直显示病变较好，如脊柱、髌股关节。后期引起滑膜炎关节积液时，CT比平片敏感，表现为关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。 【MRI表现】 是惟一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。早期软骨肿胀T2WI上为高信号；以后软骨内可出现小囊状缺损、表面糜烂或小溃疡；后期局部纤维化T2WI上表现为低信号，软骨变薄甚至剥脱。退行性骨关节病X线平片诊断要点:多见于髋、膝、及脊椎等骨关节关节间隙狭窄，严重者可消失关节面变平，骨端变形关节面下囊性变，为单个或多个圆形，类圆形软骨下透光区，绕以硬化缘软骨下骨质硬化、呈广泛的密度增高，骨干侧减轻关节而骨质增生及骨赘形成，呈唇样或鸟嘴样关节

12、内游离体关节半脱位四、椎间盘突出 椎间盘突出是髓核通过破裂的纤维环向外突出。他可发生于脊柱的任何部位，以腰椎间盘突出最多见，其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见。本病多发生于3050岁，男性多于女性。主要为局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状。腰椎间盘突出多发生于腰45和腰5骶1椎间盘，表现为腰痛、坐骨神经痛、直腿抬高试验阳性，下肢反射及感觉异常等。 【X线表现】 多无特异性，有些征象可提示诊断：椎间隙变窄或前窄后宽；椎体后缘唇样肥大增生、骨桥形成或游离骨块；脊柱生理曲度变直或侧弯。Schmorl结节表现为椎体上或下缘的圆形或半圆形凹陷，其边缘有硬化线，常对称性见于相邻椎体的上下面且多累及数个椎体

13、。 【CT表现】 1.直接征象 椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与相应椎间盘一致，形态不一，边缘规则或不规则（图6-7-5）；突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化；Schmorl结节表现为椎体上或下缘、边缘清楚的陷窝样压迹，周边硬化。 2.间接征象 硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失；硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。 【MRI表现】 在横断图象上，突出的椎间盘呈半圆形突出于椎体后缘，边缘规则或不规则。在矢状面图象上，突出的椎间盘呈半球形、舌状向后方或侧方伸出，其信号强度与其主体部分一致（图6-7-6）。此外，MRI还能显示：髓核游离：髓核突出于低(图6-7-6 椎间盘突出（MRI）)信号的纤维

14、环之外，突出部分与髓核本体无联系。游离部分可位于椎间盘水平，也可位于椎间盘上或下方的椎体后方；脊髓受压及受压节段脊髓内等或长T1和 长T2信号，后者为脊髓内水肿或缺血改变。 五椎管狭窄 椎管狭窄(spinal stenosis)指构成椎管的脊椎、软骨、韧带等异常，引起椎管、神经根管或椎间孔的矢状径狭窄或任何几种合并存在的狭窄。其后果是压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和体征。椎间盘突出属于广义的椎管狭窄，本节所述狭义的椎管狭窄不包括椎间盘突出及其它软组织病变。 病理与临床 按解剖学部位分类，椎管狭窄分为中心性椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，几种狭窄可同时存在。 按病因分类，椎管

15、狭窄分为发育狭窄和获得性狭窄。发育性者包括软骨发育不良椎管狭窄和特发性椎管狭窄，主要病理改变为椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小;获得性者可由脊椎退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、后纵韧带骨化、特发性弥漫性骨质增生及手术等许多原因引起。 椎管狭窄的病理学基础概括起来主要有:后纵韧带肥厚钙化和骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚，椎弓根发育性短小，椎小关节增生、骨赘、脊柱外伤，脊椎峡部不连及滑脱、医源性狭窄等。 本病起病隐匿，发展缓慢，多在30-40岁以后出现症状。依狭窄部位不同，临床表现不同。颈、胸段椎管中心性狭窄表现为压迫性脊髓病症状；腰段椎管中心性狭窄主要引起马尾综合征；侧隐窝狭窄和椎间

16、孔狭窄均压迫神经根，引起根性痛和根性肌力障碍，在颈段还可出现椎基底动脉供血不足的症状状。 影像学表现 椎管狭窄的诊断首选CT和MRI，可提供相关的骨性椎管径线，MRI还可显示相应软组织改变。X线平片尽管也可提供相应径线但因正常变异及不能显示相应软组织的改变，故和临床改变的符合率低不作为首选。 1.X线平片 常见到脊椎退行性变的表现:（1）椎体边缘骨质增生硬化、骨赘（2）椎体移位及旋转等脊柱失稳表现 （3）后纵韧带和黄韧带钙化或骨化。侧位平片可测量椎管矢状径，骨性椎管狭窄标准为:颈椎椎管矢状径10-l3mn为相对狭窄，10mn为狭窄；腰椎管矢状径15-18mm为相对狭窄,l5mm为狭窄。 2CT

17、 可显示后纵韧带及黄韧带肥厚、钙化或骨化，椎间盘澎出或突出，椎体边缘或椎间关节骨质增生，脊柱滑脱等；还可显示椎体变形、狭窄，神经根管、侧隐窝狭窄及硬膜囊、脊髓受压，硬膜外脂肪线受压、消失等征象。CT上测量椎管狭窄径线较X线平片更为精确，但CT扫描层面需平行于椎间盘(图629)，其诊断参考标准与X线平片上的标准基本一致。 3 MRl 显示椎管狭窄包括下列几方面:（1）椎体椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带肥厚钙化或骨化，椎间盘膨出或突出。 （2）椎管、椎间孔及侧隐窝变形狭窄。 （3）硬膜外脂肪受压、或消失。 （4）硬膜囊前或侧后缘受压变形及移位。 （5）脊髓受压、移位，重者可出现缺血、 坏死及囊变。

18、 （6）椎管内占位性病变或邻近结构的病变侵入椎管内。 椎管狭窄的类型:依解刨学部位分类:中心性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄依病因分类:发育性狭窄获得性狭窄椎管狭窄的病理学基础，后纵韧带肥厚骨化黄韧带肥厚椎板增厚、椎弓根发育性短小椎小关节增生脊椎狭部不连及滑脱脊柱创伤医源性狭窄 骨性椎管狭窄的径线测量标准: 椎管狭窄矢状径测量叁考标准: 颈椎l0-13mm、腰椎1518mm为相对狭窄 颈椎10mm、腰椎15mm为狭窄 椎管狭窄其他骨性标志测量参考标准: 椎弓根间距20mm 侧隐窝矢状径2mm 椎间孔2mm创伤性关节炎 与外伤有关的关节炎主要有急性创伤性滑膜炎(acute traumatic

19、synovitis)和外伤致关节软骨损伤，日后因关节受力不均匀而导致继发性创伤性关节炎。 急性创伤引起关节软骨损伤而导致的创伤性关节炎：与继发性退行性骨关节病的病因、病理和影像学表现一致。关节积液、软组织肿胀、关节间隙增宽骨质增生，关节间隙变窄关节畸形，骨折，钙化，关节内游离体七、神经性关节病 神经性关节病(neuroarthropathy)，又称夏科关节(Charcot joint)，以往本病多与脊髓痨有关，随着脊髓痨发病的减少，脊髓空洞症和糖尿病逐渐成为本病的重要原因。本病主要表现为关节肿胀、松弛，活动异常，受累肢体麻木，痛觉下降，病变可累及一个或数个大关节。 【X线表现】 早期X线表现是

20、关节囊肿胀，轻微半脱位；关节间隙变窄，骨性关节面硬化及侵蚀破坏，关节边缘出现骨赘；逐步出现骨质破坏加重，关节骨端碎裂，并被吸收，以持重骨多见，使骨端硬化和圆钝，如股骨头可完全被吸收；跖骨头的萎缩性改变使跖骨头吸收变尖，呈铅笔头状；关节腔内出现大量积液和多数游离体。一般无骨质疏松。由于创伤刺激，亦可出现干骺端及骨干的骨膜新生骨(图6-7-8A、B)。 【CT表现】 早期轻微改变优于平片，可避免重叠而发现微小骨破坏。【MRI表现】对于糖尿病所致的足部神经性关节病，MRI可以区分是否合并感染，也可看到感染部位和范围。神经性关节病骨髓腔为T1WI和T2WI低信号，而感染为T2WI则高信号。 【鉴别诊断

21、】 本病应与创伤性关节炎鉴别，后者无骨的碎裂，而有关节疾病或创伤的历史。 【CT表现】 早期轻微改变优于平片，可避免重叠而发现微小骨破坏。【MRI表现】对于糖尿病所致的足部神经性关节病，MRI可以区分是否合并感染，也可看到感染部位和范围。神经性关节病骨髓腔为T1WI和T2WI低信号，而感染为T2WI则高信号。 【鉴别诊断】 本病应与创伤性关节炎鉴别，后者无骨的碎裂，而有关节疾病或创伤的历史。 “刚刚开车，路中央猛的出现一个人，尽管我及时踩刹车，但仍然撞到了那个人，我心想，这回事儿闹大了，我下车连忙要道歉，并准备送她到医院，我刚打开车门，还没等下车，她就跑了，跑的比我车速都快，我连忙大喊：“我爸

22、不叫李刚！”她边跑边大叫：“我怕你是药家鑫！”九、痛 风 痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱性疾病，以体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。急性痛风性关节炎的发病高峰为4060岁，男女之比约为6：1。 痛风分原发性和继发性两类：原发性者男性多见，为先天性嘌吟代谢障碍，而致血中尿酸过多；继发性为血中尿酸浓度增高可由于细胞核酸大量分解而增多，如白血病、肿瘤化疗等，也可因肾功能障碍、药物(如氢氯噻嗪)抑制肾小管排泄尿酸等原因使其排泄减少。 临床分三期： 无症状期：仅有高尿酸血症，可持续很长时间，达十多年。可伴有尿路结石。 急性痛风性关节炎期：发作期起病急骤，多数在睡眠中因关

23、节剧痛而惊醒。早期多侵犯单关节，第1跖趾关节为多见，踝、手、腕、膝和肘等关节次之。 慢性痛风性关节炎期：炎症不能完全消退，关节畸形僵硬。 【X线表现】 痛风发病510年内可无任何X表现；早期表现为关节软组织肿胀，多始于第1跖趾关节。病情发展，骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷，或小花边状骨膜反应；关节周围软组织出现结节状钙化影(痛风结节钙化)，并逐渐增多，邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏；骨性关节面不规则、或穿凿状破坏，边缘锐利，周围无硬化，严重的多个破坏区相互融合，呈蜂窝状(图6-7-10)；关节间隙不变窄为其特征，晚期严重病例才可变窄，甚至纤维性或骨性强直，少数可出现关节半脱位；少数严重溶骨性破坏伴巨大软组织肿块，类似恶性肿瘤。 【MRI表现】痛风结节信号多种多样，取决于钙盐的含量，一般T1WI为低信号，T2WI呈均匀高信号到接近均匀的等信号。增强后几乎所有病灶均匀强化，肌膜、韧带、肌肉甚至骨髓也有强化。【鉴别诊断】 本病应与类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎以女性发病和累及手部多见，伴有关节周