椎管内肿瘤的影像诊断（二）培训教学课件

1、 椎管内肿瘤的影像诊断（二）髓外硬膜内肿瘤 髓外硬膜内肿瘤(Intradural Extramedullary Tumors)是最常见的椎管内肿瘤约占椎管内肿瘤的6075%其中以神经源性肿瘤、脊膜瘤、胚胎性肿瘤或肿瘤样病变（皮样、表皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤）等较为常见，而转移瘤、副神经节瘤少见髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤和神经纤维瘤 神经鞘瘤(neurilemmoma)和神经纤维瘤(neurofibroma)神经鞘瘤(即许旺氏细胞瘤），神经纤维瘤还含有纤维成分起自脊神经后根，有包膜，易囊变和坏死脊髓受压、移位或变细沿神经根生长穿破硬脊膜到脊膜外或通过椎间孔到椎管外，使椎间孔扩大和相邻

2、骨破坏多发神经鞘瘤或神经纤维瘤，结合皮肤及其它临床表现应考虑神经纤维瘤病恶性神经鞘瘤少见，多呈浸润生长，常造成邻近骨质溶骨性破坏髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤和神经纤维瘤CT：平扫呈等或稍高密度，低密度囊变与坏死区对比增强肿块有中等均一强化骨窗观察可见椎管扩大，一侧或两侧椎间孔扩大和相邻椎体骨破坏CTM可显示肿块造成的充盈缺损区，脊髓受压，向对侧移位和变形，肿瘤上、下方脊蛛网膜下腔扩大，肿瘤区变窄或消失髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤和神经纤维瘤MRI：肿瘤信号在T1和T2像上与脊髓信号相似，有囊变坏死者可在肿瘤内出现脑脊液样长T1、长T2信号矢状面和冠状面像上可显示邻近蛛网膜下腔增宽及肿瘤对脊髓的压迫，少

3、数肿瘤可突入到脊髓内，与髓内肿瘤相似，多平面成像能够做出鉴别在横断面上可显示跨越椎间孔位于椎管内外的哑铃状肿瘤增强检查，肿瘤实体部分显著均一强化，边界清楚神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型髓外硬膜内肿瘤 脊膜瘤脊膜瘤(spinal meningioma)女性多见，女性约占80%好发于胸段脊蛛网膜下腔背外侧，其次为颈段，腰骶段少见肿瘤为实性，表面光滑，包膜完整，有时有钙化肿瘤广基与硬脊膜相连，多数位于硬膜下，部分为硬膜内外生长髓外硬膜内肿瘤 脊膜瘤CT：平扫为等或稍高密度，可见钙化增强检查，肿块明显均一强化用骨窗观察可见相邻椎管骨增生改变CTM可显示

4、肿块造成的脊髓受压、移位和变形以及肿瘤上下方脊蛛网膜下腔的增宽髓外硬膜内肿瘤 脊膜瘤MRI：在T1和T2像上通常与脊髓信号相似，矢状面和横断面上能清楚显示肿瘤的全貌矢状面与冠状面便于全面观察肿瘤与硬膜囊、蛛网膜下腔的关系肿瘤可突人脊髓内，似髓内病变。但脊膜瘤在T1和T2像上与髓内肿瘤有明显的信号差别增强检查，肿瘤在高度均一强化，内与脊髓的界限清楚，外与硬膜广基相连并可显示硬膜尾征脊膜瘤脊膜瘤脊膜瘤硬膜尾征(dural tail sign)髓外硬膜内肿瘤 软脊膜肿瘤软脊膜肿瘤（leptomeningeal tumors）来自CNS或CNS以外的原发恶性肿瘤前者包括多形性胶母、室管膜瘤、成髓细胞瘤

5、和生殖细胞瘤；后者以淋巴瘤较常见，肺癌、乳癌、黑色素瘤、急性白血病均可转移、浸润软脊膜肿瘤细胞呈片状，覆盖软脊膜表面，或在脊蛛网膜上形成大小不一的结节临床表现多无特异性，常为背痛或脊膜刺激症状本病诊断主要靠脑脊液细胞学检查髓外硬膜内肿瘤 软脊膜肿瘤 CT：平扫难见阳性发现CTM可见蛛网膜粘连、阻塞及大小不等的类圆形充盈缺损MRI：平扫对本病并不敏感，主要表现为T1像上于脊髓表面或马尾神经根上出现小结节；T2像上瘤结节呈高信号与脑脊液信号相似，而难于发现增强检查易发现病变。肿瘤显著强化，充盈于脊蛛网膜下腔，或于脊髓边缘形成细线状或斑片的强化影软脊膜转移瘤软脊膜转移瘤小脑间变性星形细胞瘤软脊膜播散

6、硬脊膜外肿瘤硬膜外肿瘤（extradural tumor） 包括起自脊椎骨质及邻近软组织的原发肿瘤和转移性病变，其中以转移瘤、淋巴瘤及白血病浸润较常见硬膜外转移瘤成人最常见的硬膜外恶性肿瘤多由身体其他部位恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌等经血源转移至硬膜外间隙而形成肿块或继发于邻近椎体和椎弓根的转移灶硬脊膜外肿瘤恶性淋巴瘤可经椎管内淋巴系统侵犯硬膜外组织，但较少侵犯脊椎骨质。硬膜外淋巴瘤以非何杰金氏淋巴瘤常见硬膜外白血病浸润可发生于各种类型白血病，但以急淋多见可为脑膜或中枢神经系统白血病的一部分，也可单独发生临床以脑脊液压力增高，神经根症状为主硬脊膜外肿瘤CT：CT平扫对硬膜外肿瘤

7、的诊断价值不大，但可观察邻近骨质破坏情况CTM可帮助确定病变的部位MRI：硬膜外单发或多发软组织肿块，呈稍长或等T1、稍长T2信号好发于硬膜囊腹侧，硬膜囊受压移位，病变位于椎间孔处可造成神经根增粗并可沿椎间孔向椎旁侵犯还可显示邻近骨质信号的异常，如病变累及椎体和附件可表现为骨髓脂肪信号消失增强扫描示肿瘤明显强化，如肿瘤侵犯邻近硬膜可见硬膜增厚并呈条带状强化硬脊膜外肿瘤转移瘤硬膜外肿瘤转移瘤浆细胞肉瘤急非淋白血病浸润椎管内先天性肿瘤和肿瘤样病变椎管内先天性肿瘤系胚胎残余性肿瘤包括表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤等椎管内先天性肿瘤常与脊柱先天畸形，如脊柱闭合不全并发肿瘤样病变肠源性囊肿、蛛网膜

8、囊肿、硬膜憩室及根鞘囊肿等椎管内先天性肿瘤 表皮样和皮样囊肿表皮样囊肿和皮样囊肿（epidermoid cyst and dermoid cyst）起源于椎管内异位的皮肤外胚叶组织，可位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外，以腰骶段髓外硬膜内或硬膜外较常见表皮样囊肿（胆脂瘤）囊壁由复层鳞状上皮构成，囊内含液态或固态胆固醇结晶和角化蛋白皮样囊肿除覆盖有复层鳞状上皮外，其基底层含有较多的纤维组织及真皮层，内含皮肤的附属结构如汗腺、皮脂腺和毛囊等椎管内先天性肿瘤 表皮样和皮样囊肿CT：CTM可见肿瘤位于脊髓圆锥和终丝，CT值为-3030H，对比剂可描绘出肿瘤边缘，肿瘤较大可使局部蛛网膜下腔封闭，甚至占据整个椎

9、管并使椎管扩大MRI：典型表现在T1和T2像上的信号与脑脊液相似，但信号常不均，其信号的高低与囊液中所含的蛋白量有关囊肿边界光滑，多为卵圆形或圆形硬脊膜内病变可压迫脊髓和马尾皮样囊肿由于其中的成分更加复杂，常含成熟脂肪成分，在T1像上可见短T1高信号，在T2像上呈稍高信号，略低于脑脊液信号表皮样和皮样囊肿椎管内先天性肿瘤 畸胎瘤畸胎瘤(teratoma)含内、中、外三胚层组织的真性肿瘤可发生于髓内、髓外硬膜内或髓外，以腰骶部的髓外硬膜内较常见成熟畸胎瘤内常含有囊变、钙化、腺体、骨骼、毛发、牙齿、脂肪等成分椎管内先天性肿瘤 畸胎瘤CT：平扫表现为椎管内混杂密度肿块，其内可见斑片状高密度影代表钙化

10、、骨骼或牙齿影像增强扫描，肿瘤实体部分明显强化MRI：多方位成像有助于判断肿块的确切部位肿块多呈不规则囊实性肿块，病变在各加权序列均呈高、低混杂信号畸胎瘤椎管内先天性肿瘤 脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）可位于髓内、髓外硬脊膜内和硬脊膜外好发于胸段脊髓的背侧和终丝由脂肪和纤维组织构成椎管内脂肪瘤常并发脊柱闭合不全综合征椎管内先天性肿瘤 脂肪瘤CT：髓内或髓外硬脊膜内低密度肿块，其CT值在-20-100Hu，可作出定性诊断CTM显示肿块位于硬脊膜囊内由对比剂围绕CT还有助于显示椎体和附件的发育异常MRI：肿块为典型脂肪信号，T1像为高信号，T2像为低于脑脊液的高信号采用脂肪抑制序列上述高信号被抑制椎

11、管内脂肪瘤椎管内血管脂肪瘤椎管内血管脂肪瘤椎管肿瘤样病变 肠源性囊肿肠源性囊肿(enterogenous cyst)由于肠管形成期脊索组织与前肠分离失败而形成常在儿童期发病组织学上，囊壁由纤维结缔组织和单层柱状上皮细胞组成好发于胸段或颈段脊髓腹侧的髓外硬膜下间隙，偶见于脊髓背侧或脊髓内囊肿破裂易造成化脓性或化学性脊膜炎肠源性囊肿常伴发椎体发育畸形椎管肿瘤样病变 肠源性囊肿CT：平扫，脊髓腹侧边界清楚的囊性低密度病变，脊髓受压向后移位易于显示与其并发的脊椎骨畸形，如，蝴蝶椎、半椎体等增强检查，囊壁无或轻度强化CTM易于显示脊髓受压及邻近蛛网膜下腔梗阻情况MRI：典型表现为脊髓腹侧髓外硬膜下囊性长

12、T1、长T2影像，囊壁薄而均一矢状位上病变常表现为与脊柱长轴平行的长椭圆形少数病变可经椎体裂隙疝出至椎体前方增强检查，囊壁无或轻度均一强化肠源性囊肿肠源性囊肿髓内肠源性囊肿椎管内肿瘤样病变 蛛网膜囊肿和硬膜憩室蛛网膜囊肿和硬膜憩室（arachnoid cyst and dural diverticulum）椎管内蛛网膜囊肿好发于下胸段脊髓背侧的蛛网膜下腔，也可位于硬膜外形成原因不明，可能与炎症、外伤有关,多数与蛛网膜下腔相通硬膜憩室系先天性脊膜发育缺陷形成的蛛网膜疝，囊内含脑脊液，应视为椎管内蛛网膜囊肿的特殊类型骶管内蛛网膜囊肿常由于硬膜囊缺损，蛛网膜经缺损区疝入骶管内，又称骶管内脊膜膨出椎管内肿瘤样病变 蛛网膜囊肿和硬膜憩室CT：病变区蛛网膜下腔扩大，脊髓受压移位，相邻椎板受压变薄，椎管扩大增强检查囊壁无强化CTM可确定囊肿位于硬膜外或硬膜内，是否与蛛网膜下腔相通MRI：多为脊髓背侧髓外硬膜内或硬膜外长椭圆形或分叶状囊性病变，呈与脑脊液近似的长T1、长T2信号脊髓或硬膜囊受压向腹侧移位增强检查囊壁无强化蛛网膜囊肿椎管内肿瘤样病变 神经根鞘囊肿神经根鞘囊肿（root sleeve cyst）是脊神经根鞘的囊状扩大，内含囊液，形成原因不明腰神经根鞘囊