加速康复外科理念及应用课件

1、 加速康复外科理念(Fast track surgery ,FTS） 一种外科新理念Company Logo加速康复外科概念的提出 Company Logo由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施国内外现状国外FTS最初起源于心脏外科手术, 现在, FTS已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等国内我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队, 他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明, FTS治疗是安全、有效的11刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No

2、40(4):211Company Logo概 念Company Logo加速康复外科(Fast track surgery ,FTS） 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。 概 念基于应激理论是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序Company LogoCompany Logo降低应激反应的措施1术前患者有良好的体质与精神方面的准备2减少治疗措施的应激性 3阻断传入神经对应激信号的传导 应 激措 施机 体康 复激活神经内分泌反应硬膜外麻醉微创外科手术有效的止痛方法适当输液早期活动围手术期营养缩短使用抗生素时间入院的教

3、育不需肠道准备监测不良反应及预后不常规放鼻胃管小切口口服非阿片类止痛剂FTS保持体温及手术室内温度围手术期口服营养不需禁食不常规放置引流管早期下床活动中胸段硬膜外止痛麻醉FTS计划的主要内容FTS与传统方法比较传统方法 FTS方法术前肠道准备常规进行不常规进行禁食时间整夜较短（术前2小时）口服碳水化合物术前2小时口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管减压常规放置不常规放置术中切口减小切口腹腔引流常规放置不常规放置术中保温注意术中保温输液控制严格控制，防止过多术后术后止痛病人自控式静脉止痛泵（PCA）止痛PCA口服（少用阿片类药）术后抗生素3剂量3天手术日2剂量早期饮水及进食是（手术日开始

4、）早期拔除腹腔引流管是（48小时内）早期拔除导尿管是（24小时内）早期下床活动是（手术日开始）2术前胃肠道准备3术前饮食4术前训练1做好术前宣教具体措施术前准备术前准备术前胃肠道准备不放置鼻胃管有研究表明226项临床研究，共3964例手术病人未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率 ，发热 肺不张 、肺炎肠功能恢复时间和住院时间不受影响进食时间提前胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症王建忠 江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实用外科杂志 2009 Vol4 No9 (4) :331术前准备术前胃肠道准备不常规行肠道准备有大量国外文献证实：结肠切除不行

5、肠道准备是安全的 可降低术后并发症发病率术前禁食方案和代谢准备的差异 传 统为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，术前12小时患者就要禁食禁饮，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。 FTS理念 手术前夜给予12.5%碳水化合物的饮料1000ml,、术前2-3小时给予500ml饮料，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率 3Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose

6、 release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden. 循证依据：过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大3 以及术后营养不良并发症的发生术前准备术前饮食术前准备术前饮食 手术前夜20:00嘱患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，术前

7、3h嘱患者再口服500ml建议：采用微波炉加温，以防止冷饮引起患者胃肠道不适2补液3保温1麻醉方式具体措施术中处置术中处置麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉优点：具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点使用 半 衰 期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就可以进行康复活动术中处置术中补液限制性输液调节好输液的速度，控制液体的输入量预防性使用抗生素术中处置保 温手术超过2小时者易发生原因：麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液和输血等低温危害：儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血，心律失常体温下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢Sessler

8、DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737.Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 8393 术中处置保 温（1）室温控制在25 （2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失 （3）腹腔冲洗液及输液均应加温输液加热装置头部和上肢保暖床垫加热装置术中处置保 温腹腔冲洗液加热术中处置保 温具体措施术后处置1术 后 止 痛2术 后 饮 食3.术后康复锻炼硬膜外止痛疼痛刺激脊神经根下丘脑一垂体一肾上腺轴激 素机体应激反应硬膜外止痛泵炎症反应高血糖等术后处置术后饮食鼓励尽早进食指导饮食

9、方法：手术当天嘱患者饮温开水总量500ml，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适术后第1天总量增至1000ml术后第2天总量可增至1500ml术后第3天可进食稀饭、面条等软食，以后逐渐过渡至正常饮食每日液体摄入均需遵循少量多次的原则注意观察胃肠道反应术后处置术后康复锻炼 早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件Company Logo功能锻炼器材Company Logo术后处置术后康复锻炼手术当天：床上锻炼术后处置术后康复锻炼Company Logo术后第一天：搀扶患者下床活动，上、下午各1次术后第二天：协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜出 院 标 准口服 止 痛 药可以很好地止痛恢复进食固体食物无须静脉补液可以自由活动到卫生间病人达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院确定的出院指征应严格遵守Company Logo小 结FTS没有固定的模式或方案，需要不断