脑出血治疗指南-欧洲卒中协会课件

1、脑出血治疗指南 摘 要 这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的三个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。1 概述脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20% 在过去10年里，基于前瞻性随机对照研究(RCTs)，现在脑出血的这一领域已积累了大量经验，目前可以预测原发性脑出血后再出血和血肿扩大，已经证明栓塞术是蛛网膜下腔出血的重要治疗措施，其出血后损伤的分子学机制也被进一步定义。已经进行 了几项关于脑出血和蛛网膜下腔出血的前瞻性随机 的对照研究。自从2003 年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经

2、有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg推出两项指南：第章，脑出血指南；第章，蛛网膜下腔出血指南。本文详细描述第章：脑出血治疗指南。在此发表的为简易版，包括专门针对脑出血的指南（放射学、外科、专业保守治疗和急性并发症的联合治疗）。 本文将欧洲神经病协会发表的证据级别在表1中列出。指南中给出A-C级建议，如果数据表明临床效果好或者仍不明确，定为级。1.1 发病率、死亡率和预后 脑出血占所有卒中的1017%脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低。30 d死亡率与颅内出血的体积和位置有关

3、深位置的出血死亡率高。相同体积的脑叶出血存活率较高。颅内出血体积60 cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血为71%；出血体积在3060 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积20%，MAP不应140 mm Hg时，包括卒中；颅内压升高时禁忌 尼卡地平515 mg/h静点510 min 0.54 h 适用于卒中；急性心功能衰竭、冠状动脉缺血、动脉狭窄禁忌 依那普利每6 h 1.255 mg 1530 min 612 h 适用于急性左心衰竭；排除急性心肌梗死和高血压肼太嗪1020 mg团注1020 min 14 h 适用于惊厥；心动过速、冠

4、状动脉缺血禁用 甲磺酸非诺多泮0.10.3 (g.kg-1min-1)静点60-70 mm Hg* 注意： CPP60-70 mm Hg* 甘露醇（20%），静脉注射，100 ml（团注），至6次/d 注意： 血浆渗透浓度320 mmol /L 高羟乙基淀（NaCl 7.5%；HES 6%），静脉注射，150 ml团注 注意： 血清钠浓度155 mmol /L 肌肉松弛剂（如维库溴铵），静点至起效 THAM缓冲液，静脉注射（中心静脉），1 mmol/kg 团注；0.25 mmol/L维持静点 注意： PH70 mmHg 过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到3035 mm Hg。有控制的过度通

5、气的优点是作用短 暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。 甘露醇可迅速降低颅内压，并且在静脉一次性注射后20 min内起效，提示其起效机制是随后的排尿增多。根据患者神经功能状态、液体平衡和血浆渗透压，团注20%的甘露醇0.751 g/kg，然后每36 h给予0.250.5 g/kg。重复给予甘露醇后血浆渗透压升高并保持在300320 mosm/L。甘露醇会导致肾功能衰竭和电解质紊乱。测量血浆渗透压间隙和甘露醇血清浓度比测量渗透压好。血浆渗透压间隙恢复正常提示甘露醇已经排泄完毕，可以重复给予。 如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸

6、盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量310 mg/kg，注射速度（1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。3.4.2 癫痫 一项回顾性研究表明，经连续脑电图监测证实的出血后的癫痫发病率，比缺血性卒中后的癫痫发病率高。63名脑出血患者中有18名（28%）有癫痫的脑电图证据，而46名缺血性卒中患者中只有3名（6%）有脑电图证据。21%的皮质下出血发生癫痫。癫痫常提示神经功能恶化

7、和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。 在另一项回顾性研究中， 761名患者中有32名（4.2%）在出血当时或者发病24 h以内临床发作癫痫。25名（3.8%）患者在29 d以内第一次发作癫痫。在32名立即有癫痫发作的患者中，有1名在随后的29 d内再次发作癫痫，这名患者是否进行预防性治疗仍不明确。脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血。在这项研究中，脑叶出血的患者预防性应用抗癫痫药物没有降低癫痫发病率。 在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发

8、作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫痫或惊厥。3.4.3 并发症治疗指南 (1)所有急性脑出血患者均应在卒中单元或者重症监护室治疗。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后。推荐在发病后4872 h以内，进行连续的心脏监测，尤其对于已知有心脏病史、心律失常病史、血压不稳定、心脏功能衰竭的临床症状和体征、ECG异常、出血累及岛叶皮质患者。（C级） (2)以下情况推荐立即降血压治疗：脑出血、心脏功能衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死和急性肾功能衰竭，但是应慎重。（级证据）(3)不推荐常规降

9、压治疗。当血压高于以下水平，并经过反复测量得到确定（级证据）时给予降压治疗 a 患者有高血压病史或慢性高血压的体征（ECG、视网膜）：收缩压180 mm Hg和（或舒张压）105 mm Hg。如果治疗，目标血压为170/100 mmHg（或MAP为125 mm Hg）。 b 患者无高血压病史：收缩压160 mm Hg和(或)舒张压95 mm Hg。经过治疗后，目标血压为150/90mmHg（或MAP为110mmHg) c 应避免MAP下降幅度20%。 d 对于经连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压70 mm Hg。 血压治疗的推荐用药：静脉注射拉贝

10、洛尔或乌拉地尔，静脉注射硝普钠或硝酸甘油，和卡托普利(每os），避免口服硝苯地平和血压骤然降低(表3)。 (4)对于需要机械通气以进一步治疗的患者，推荐连续监测颅内压。（级证据） (5)如果水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。（通过CCT或MRI，级证据） (6 ) 颅内高压的治疗包括甘油、甘露醇、高HAES。短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。（级证据） (7)如果患者在开始治疗时有肢体无力，无活动，推荐应用弹力袜和血栓泵预防血栓形成（级证据）。24 h后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高危患者。（级证据） (8)不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可

11、以选择性应用于脑叶出血的患者。对于其他的患者，当癫痫发作时再给予治疗（C级）。如果癫痫发作，推荐应用一系列抗惊厥药物（表5）。抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。表5 癫痫发作时推荐应用的系列抗惊厥药物 药物 剂量 第1步 氯羟安定或0.1 mg/kg 静脉注射；2 mg/min,必要时重复使用，最大剂量10 mg 苯甲二氮卓或0.25 mg/kg 静脉注射；5 mg/min，必要时重复使用，最大剂量30 mg 氯硝西泮* 12 mg 静脉注射；5 mg/min，必要时重复使用；最大剂量6 mg 第2步 苯妥英钠# 1520

12、mg/kg 静脉注射；50 mg/min静注时间超过5 min，剩余的静注时间超过2030 min，最大剂量30 mg/kg 第3步 苯巴比妥20 mg/kg 静脉注射；100 mg/min, 如果有持续脑电图监测，可应用更大剂量 第4步 硫喷妥钠或47 mg/kg 团注，随后500 mg/h，持续脑电图监测和大剂量应用24 h以上 异丙酚或12 mg/kg 静脉注射团注，随后210 mg.kg-1 .h-1咪唑安定或0.2 mg/kg 静脉注射团注，随后0.81 g.kg-1 .min-1 丙戊酸1020 mg/kg团注或12 00 mg在第1个小时内给予，随后6 mg.kg-1.h-1（注

13、意：可能显著增高苯妥英钠的血药浓度水平） 注：*苯甲二氮卓或氯硝西泮，但不是氯羟安定，在使用苯妥英钠10 min以内，通过另外的静脉通道注射； # 如果无效并且最初已经应用苯妥英钠，改用苯重氮基盐（像第1步），或者苯巴比妥 (9)其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同。 (10)推荐早期康复治疗，除非有颅内压升高的表现。 (11)对于神经功能损伤的患者推荐早期康复治疗,随后的康复计划应该与缺血性卒中的患者相同。4 特异性治疗4.1 手术脑出血有不同的病理形式，为了选择不同的手术治疗方法。需要对其进行鉴别。根据血肿位于幕上或者幕下，是否

14、有动脉瘤或其他的导致自发性脑出血的病因，选择的手术方法不同。4.1.1 幕上非动脉瘤性脑出血关于幕上非动脉瘤性脑出血的手术治疗，已经发表了12项前瞻性RCTs 。这些试验中总的死亡的比值比（OR ）是0.8（95C I0.711.02），显示出早期手术对患者有益的趋势。但是在这些试验中，没有一项试验考虑到了脑室内出血的不良反应，因此，手术治疗的效果单纯针对脑实质的出血，而不是针对脑室出血。 这些试验中规模最大的是脑出血国际外科试验（STICH），在1033位患者中早期手术组（24 h内）和保守治疗组相比，结果无差异（OR 0.89，95% CI 0.661.19）。因此，临床观察及保守治疗（有

15、或没有ICP/CPP监测）是可行的治疗方案。 STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组意识恶化（GCS 912分）和出血部位（深部与表浅）早期手术是否可明显获益。结果发现：如果意识恶化，GCS评分9 12分，或出血位置表浅（距脑表面1cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。这两种方法还需要更多的试验证实。4.1.2 小脑非动脉瘤脑出血 小脑出血通过两种途径造成脑损伤：血肿对小脑和脑干的直接压迫，可以造成相应的症状和体征，或者导致脑积水。如果出现神经系统功能障碍或影像学提示幕下脑脊液传导通路闭塞，应考虑手术治疗。据报道，手术清除小脑血肿效果显著，但是手术的适宜时机还没确

16、定，目前还没有关于手术治疗小脑出血的前瞻性RCTs研究。与之相比，对于任何时间出现的脑积水，临床一致认为应进行脑室引流。如果小脑出血发生脑积水或血肿直径23cm，即使患者高龄和昏迷，也应考虑脑室引流和血肿清除。4.1.3 脑室内出血 脑室内出血（IVH）的患者预后更差。迄今为止，还没有任何一个脑出血的外科试验考虑脑室内出血患者的预后。脑室出血时，因为血凝块常常阻塞导水管，因此发生脑积水很常见，应保持导水管通畅。通过脑室外引流，使用尿激酶或重组激活的组织纤溶酶原激活物进行脑室内溶栓是有效的。但还需要更多的试验来证实，目前几项试验正在进行当中。4.1.4 脑积水的治疗 任何一种颅内出血均可以发生脑

17、积水。在蛛网膜下腔出血中，非梗阻性或“交通性”脑积水较常见，而脑室内出血或脑实质出血，梗阻性或“非交通性”脑积水更常见，小脑出血均为梗阻性脑积水。尽管所有类型的脑积水均可以使用脑室引流，但具体治疗方法有赖于脑积水的类型。交通性脑积水可以采用腰部入路治疗，损伤较小（没有癫痫或脑出血的危险）。 如果脑积水轻， 没有造成意识障碍，可以观察。如果是交通性脑积水，可以通过脑室引流或从腰部入路进行外引流。对所有的梗阻性脑积水或病因不明的脑积水，腰部引流为绝对禁忌。鼓励脑室内溶栓, 但是不适用于婴儿。 如果是交通性脑积水，可以通过脑室腹腔引流或腰部腹腔引流进行外引流。对于急性出血伴发的脑积水， 除新生儿外,

18、使用内窥镜进行第三脑室穿刺很难成功。在一些病例中， 术中打开终末层和Lilliequist膜，预后良好。尚没有有效试验比较任何一种引流方式和未进行介入治疗或者不同脑脊液引流式之间的差别。有几项试验比较了各种不同的引流形式，但结果显示没有差异。在脑脊液引流术中，使用抗生素进行预防感染是有效的。4.1.5 动静脉畸形造成的脑出血 近一半的脑动静脉畸形表现为脑出血。在第一次出血后1年之内，再出血的危险高达18%。但是，再出血的短期危险相对较低。因此，手术或进行血管内动静脉畸形的修复不像动脉瘤破裂那样紧急。除非确定出血是由于动脉瘤破裂造成的，多数的脑出血患者最好的方法是制动，将急性手术前并发症降到最低

19、，在出血412周内治疗动静脉畸形。因为在出血急性期进行手术产生的并发症，比几周以后手术导致的并发症要多。治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或立体定向放疗。在出血时可以考虑联合应用这些治疗措施，效果可能更好。目前还没有前瞻性RCTs证实，但是外科医生一致认为出血时手术治疗动静脉畸形可以使患者获益，因此，如果外科医生考虑到由于血肿使手术分离发生困难时，手术时机应选择在发病23个月以内。对于未破裂的动静脉畸形，已经开始有试验比较手术治疗和保守治疗的利弊。 一般来讲，血管内栓塞是血管病变包括动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉畸形的最佳的治疗方法，但是海绵状血管瘤除外。血管内栓塞治疗，作为动静脉畸形和硬脑膜

20、动静脉畸形的惟一治疗或术前的辅助治疗手段，其目的是清除或减小动静脉畸形病灶或者通过动静脉畸形区域的血流。4.1.6 海绵状血管瘤造成的脑出血 海绵状血管瘤是脑和脊髓的血管病变，可以造成出血。据统计，每年海绵状血管瘤出血的发病率为0.7%。发生过出血的患者，再出血的年发病率为4.5%。因为海绵窦内压力低，因此继续出血通常不危及生命。这也是DSA通常呈现阴性的原因。通过血管造影检查，只有不到10%的患者可以发现血管畸形。敏感性最高的检查手段是梯度自旋回波序列。高达30%的海绵状血管瘤和静脉异常有关，反之亦然。所有海绵状血管瘤的患者均应进行增强MR扫描，以除外伴有静脉系统异常。如果海绵状血管瘤需要进

21、行手术清除，增强MR扫描则尤其重要。 海绵状血管瘤的治疗方法主要依据损害的自然病程、部位和手术的可行性。后者与外科医生的手术技巧、损害的位置和脑的区域有关。一般的治疗方法包括： 无症状或手术难以到达的患者，采取保守治疗（IV级证）；有症状的患者和手术可以到达的患者，采用手术切除（IV级证据）；症状呈进行性加重但是手术难以达到损害部位，可以采用放射外科手术（IV级证据）。海绵状血管瘤手术切除主要的适应症是预防出血。因此许多外科小组推荐，如果血管瘤位于非功能区，而且手术易于到达，应进行手术切除。然而，预测海绵状血管瘤的自然病程相当困难，因此治疗中需要平衡保守治疗出血风险和死亡率与外科手术的死亡率。

22、4.2 止血治疗 已经尝试使用各种止血药物(氨甲环酸，氨络酸，抑肽酶)治疗脑出血和蛛网膜下腔出血，但是没有证实其有效性和安全性。重组因子（rFa）正在用于血友病患者脑出血的止血治疗。Fa启动血管损伤部位的凝血功能，其不良反应是可以造成栓塞。两个前瞻性、随机、安慰剂对照、不同剂量a试验，包括88位自发性， 发病4 h内的脑出血患者，证实了rFa的安全性和可行性。 在一项前瞻性RCT研究中，包括400位自发性脑出血的患者，在3 h内明确诊断并排除缺血性卒中病史，在发病4 h之内使用rFa（40，80，160 g/kg）治疗。尽管在接受最高剂量组（160 g/kg），动脉血栓栓塞事件的发病率增加5%

23、，但是该治疗可以限制血肿扩大，降低死亡率，改善患者3个月的预后。可能或很可能与治疗相关的血栓栓塞性致死性或造成残疾的严重不良事件在rFa组的发病率为2.0%，安慰剂组为2.1%。4.3 特异性治疗指南 4.3.1 如果意识水平恶化（GCS评分912分降至8分）， 脑出血位于幕上（距离脑表面1cm，没有到达深部基底节）或小脑，推荐手术治疗。（C级） 4.3.2 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸（IV级证据），特别是存在占位效应时。 4.3.3 动静脉畸形的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病23月内

24、进行（IV级证据）。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 cm，需要急诊手术。如果可能，可以在手术中切除动静脉畸形（IV证据）。 4.3.4 rFa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。需要期试验证实rFa在脑出血中的有效性和安全性。（B级） 4.3.5 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部（IV级证据）进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。 4.3.6 如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓(IV级证据），但是不适用于新生儿。5 脑出血治疗的特殊问题5.1 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.04.5

25、之间时，脑出血每年的发病率为0.33.7%。安慰剂组每年的发病率0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4。没有口服抗凝药物的患者，栓塞的发病率较高，每年可达5 10%，有机械瓣膜的高危患者，两周内栓塞的危险为0.20.4%，危险相对较低。而口服抗凝药物的患者， 早期再出血的危险非常高。没有口服抗凝药物的患者，7 d内再出血的发病率为16%（9/ 75），口服抗凝药物的患者为54% （7/13）。 几项研究支持下面的观点，即使在高危的患者中，停用口服抗凝药物1014 d，栓塞事件的发病率仍较低，其他的研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后

26、更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。Flibotte等发现，对脑出血的基线水平和脑室内出血的体积进行控制后，使用华法林仍使死亡率明显增加。另外，华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。 基于这些试验，建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR，但是没有随机试验对这些不同的方法进行比较。 必要时可以联合使用PCC、FFP和维生素K，因为华法林和苯丙香豆素的半衰期（分别为24 h和7 d）明显长于维生素K依赖性凝血因子。具体剂量根据临床情况而定。在急性期，应反复

27、评价抗凝的状态，并征求血液病学专家的意见。 rFVIIa在接受醋硝香豆素的志愿者中用于降低INR，在使用华法令的患者中则重点用于提高INRs 。然而，应该记住INR不能反应所有的维生素K依赖性凝血因子的实际状态。由于缺乏可以替代的药物治疗，从而助长了使用rFVIIa的兴趣。在2个小型的针对脑出血患者的回顾性研究中，该药物已经被单独应用或和FFP联合应用。 虽然目前没有关于口服抗凝药物相关性脑出血的RCTs，但是仍有关于口服抗凝药物相关性脑出血 的治疗指南。 对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时，要考虑脑出血是否已经被完全控止、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理

28、特点，因为这些将决定出血复发的危险。应该重新评估脑出血后口服抗凝药物用于二级预防治疗的适应证。目前EUSI推荐对于已经发生由房颤、心脏瓣膜修复术引起的和其他已经证实原因的心源性栓塞的患者，应该应用抗凝药物进行预防性治疗。对出血模型进行分层发现：房颤患者和脑叶出血的患者，重新开始抗凝治疗不能从中获益，因为再出血和死亡的风险高，超过了脑缺血复发的风险。而深部出血则与之不同。最近一项meta分析显示：抗血小板治疗相关性脑出血在心血管事件一级预防中发生较少。然而，使用阿司匹林用于心血管事件的一级预防可以净获益。没有证据支持其他任何一种抗血小板药物可以替代阿司匹林。 对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR

29、1.4的患者有以下建议： 应停用口服抗凝药物，使用PCC或FFP，静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）； 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。5.2 脑出血复发的预防：控制危险因素5.2.1 降压治疗早期研究显示高血压性脑出血再出血发病率较低，但是，最近的报道认为高血压性脑出血再出血的4.0%5.4% 。一项报道认为每年再出血发病率2.9%。大约70%的复发出血性卒中是致命的。 大量证据表明， 对于血压正常和血压高的患者，血压均是卒中决定性的危险因素。然而，直到最近才有有力的证

30、据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。9个关于降压药物的RCTs 的meta分析，其中包括小量卒中存活者，结果证实降压治疗使卒中的相对危险下降29%（95% CI5%47%）， 但是这些试验有严重的局限性。在大多数试验中，脑出血患者没有被纳入或进行前瞻性研究（如PATS，HOPE）。 PROGRESS是一项双盲、随机试验，将培哚普利（4 mg/d）加用或不加用吲哒帕胺（22.5 mg/d）和安慰剂进行对照，用于那些有非致残性脑血管疾病（小卒中或TIA）病史的患者，不考虑血压，评价其在缺血性卒中复发中的预防作用。抗高血压治疗至少在卒中后2周开始。PROGRESS纳入6 105

31、位患者，结果显示： 和安慰剂相比，在吲哒帕胺治疗基础上，血压平均下降9/4 mm Hg，卒中复发的危险下降28%。病人同时接受培哚普利和吲哒帕胺治疗，血压平均下降12/5 mm Hg，卒中危险下降43%。有趣的是忽略血压和卒中的类型，患者也可以获益。对于所有类型的卒中患者，均可获益，在出血性卒中(相对危险下降50%，95%CI 33%74%)和亚洲人中获益更明显。在5年内，联合治疗14例，可以预防1例卒中复发。最近对于卒中包括脑出血复发预防的系统回顾显示，血压下降的程度和血管事件的危险性呈正相关。5.2.2 饮酒 饮酒和卒中的关系很复杂，高加索人群和其他人群如日本人不同。在檀香山心脏计划中，重

32、度饮酒和不饮酒的患者相比，出血性卒中（蛛网膜下腔出血或脑出血）的危险升高3倍。多种族人群的病例对照研究显示，中等量饮酒（2杯酒，2听啤酒和2杯葡萄酒，相当于每天2030 g酒精）使缺血性卒中危险下降；而重度饮酒使缺血性卒中和出血性卒中危险升高。最近meta分析显示相同的结果：重度饮酒（60 g/d）卒中的相对危险增加，而轻、中度饮酒，对于总的卒中和缺血性卒中有保护作用。每日饮酒12 g，总卒中危险性（相对危险0.83）和缺血性卒中危险性（相对危险0.80）下降,中等量饮酒（1224 g/d）缺血性卒中相对危险下降（0.72）。然而，没有证据支持饮酒可以预防脑出血5.2.3 抗血小板药物 脑出血

33、发病之前或之后如果发生缺血性疾病（冠状动脉综合征、缺血性卒中、外周动脉疾病）或者有缺血性卒中的危险（症状性颈动脉狭窄、脑微血管病），需要使用抗血小板药物进行二级预防。 Viswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选207例患者；在平均随访19.5个月期间，39例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。 而且，众所周知，小血管疾病是缺血性卒中和脑出血的危险因素。尤其是脑淀粉样血管病是脑出血的危险因

34、素。一些研究已经开始调查之前有小血管疾病和脑缺血的患者，继发脑出血的危险性。因此，怀疑脑小血管疾病、服用阿司匹林和患有动脉源性缺血性梗死，与脑出血的危险性增加相关。然而，对9个RCTs研究进行分析没有证实这种相关性。另外高血压可以增加脑出血的危险性。然而，服用阿司匹林的患者脑出血的发生没有增加。其他抗血小板药物，如氯吡格雷或合用阿司匹林和双密达莫在血管事件的二级预防中也是有效的。使用这两种药物中的任何一种，再出血的危险没有增加。 对于高危患者，服用阿司匹林氯吡格雷时，发生威胁生命的主要的出血性事件的危险性增加。此外，如果溶栓标准应用得当，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓之前应用阿

35、司匹林进行预防性治疗，没有增加脑出血的危险。总结所有这些研究仅得出间接信息。脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性还未明确。由于证据不足，关于该问题没有肯定的回答。 关于卒中二级预防的其他方面见http：/index.shtml.5.2.4 脑出血后二级预防指南 (1)脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法（A级）；(2)脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗（A级）；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实；(3)尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，

36、吸烟者应戒烟（IV级证据）；(4)不鼓励过度饮酒（IV级证据）；(5)脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV级证据）。6 结论 确立这些推荐经过了一些转变：在最近的几年，对于脑出血的病例生理学机制、诊断和治疗的理解取得了巨大的进步。但是大多数的推荐不是A级证据。从这一点看，仍然需要更多的研究证实这些问题。例如：目前的研究不推荐自发性脑出血手术治疗，但是这些试验能使我们在将来更清楚的确定目标人群。在发病最初的几小时内，急性血肿扩大是脑出血的急性问题，需要更多的研究证实预防和限制血肿扩大的治疗方案、各种治疗的确切时间窗和高血

37、压的治疗规范。谢谢H表1 欧洲神经病协会发表的证据级别和建议级别ot Tip级在典型人群中设计高质量的前瞻性、随机对照临床研究或者系统回顾，界定标准的终点事件，须具备以下要求：a 随机入组b 明确界定初级终点事件c 明确界定入组和排除标准d 充分估计中途退出病例数和完成实验病例数，保证足够的样本量，将偏倚减到最小。e 表明治疗组之间基线特点的不同，并进行平衡，或者对差异进行统计学校正。在疑似符合条件的大量人群中进行前瞻性研究，使用“金标准”确定病例，使用盲法对试验进行评估，对诊断的适当试验进行准确评估。级符合以上a-e条件的标准人群的前瞻性、对照、队列研究或者缺少以上a-e中之一的标准人群的随

38、机对照研究。疑似符合条件的窄谱人群，或者对已确定条件（通过“金标准”）的广谱人群与控制的广谱人群的对照回顾性研究，使用盲法对试验进行评估，对诊断的适当试验进行准确评估。级标准人群中其他的对照研究（包括有准确定义的自然病史的对照或患者自我对照），患者治疗的结果评定需要独立进行。符合条件的标准人群和对照人群的窄谱回顾性研究，应用盲法执行的检查手段所提供的证据。级来自非对照研究、病例系列、病例报告或专家意见的证据非盲性设计或只是专家意见提供的证据或者描述性研究（没有对照）建议级别A级有效、无效或有害-需要至少1项有说服力的级研究或至少2项一致的，有说服力的级研究确定为可用/可预示或者不可以用/预示，

39、需要至少1项有说服力的级研究或至少2项一致的，有说服力的级研究B级可能有效、无效或有害-需要至少1项有说服力的级研究或者被大多数人承认的级证据可能有用/可预示或者不可以用/预示，需要至少1项有说服力的级研究或者被大多数人承认的级证据C级或许有效、无效或有害-至少需要2项有说服力的级研究或许位有用/可预示或者不可以用/预示，至少需要2项有说服力的级研究On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images to the one you like, then it w

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