主要慢性病及其危险因素调查家庭问卷

1、家庭编码后家庭编码后4 位数字：户主姓名：调查关于象姓名：电话：乡镇（街道）名称：调查员签名：日期：年月日家庭问卷村（居委会）名称：1未置换是否置换2置换后调查户3被置换调查户家庭联系记录a.第一次b.第二次c.第三次日期月日月日月日HR1详细填写每一次联系调查户的情况。联系方式可以是电话、入户预约等。注意预约联系的日期若与家庭问卷调查日期不在同一天，请填写预约联系的日期。如6月 20 日联系该调查户，通知其 6 月 22 “6月 20日”联系时间1112111222333HR2HR3工作日晚上节假日关于于三次预约联系失败需置换的调查户，三次联系的时间应在各不相同的时间段。被联系人111112

2、22333888村/站医生邻居8 其他人，请说明联系（调查）结果11111222333444555888部分完成（中止，且未能继续完成）调查户不确定是否接受调查HR44 调查户拒绝调查5 未找到调查户（临时外出、搬家等）8其他，请说明：根据预约或调查结果填写。若预约成功，默认选择结果为“1”；若家庭问卷调查中断且当日无法继续接受调查，则选择结果为“2”，需再次预约该调查关于象择日进行调查。若最终未能完成调查，则根据具体情况修改调查结果。若预约不成功，则根据情况选择结果 3-8 中的一项，记录预约不成功的主要原因。家庭成员基本情况登记表在以下家庭成员登记表中的每一列填写一位调查户家庭成员的信息（

3、囊括户籍在调查户，但并且未在调查户居住的人HA10 中填写未入选调查的原因。*：与户主的关系：1=户主，2=配偶，3=父/母，4=公婆/岳父母，5=儿子/女儿，6=儿媳/女婿，7=孙子女/外孙子女，8=兄弟/姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）*：户籍所在地：1=在本县（区） 2=在本地市其他区 3=在本地市其他县 4=在本省（自治区、直辖市）其他地市 5=在其他省（自治区、直辖市）未入选调查的原因：1=年龄18 岁2=去12 个月内在调查家庭居住6 个月 3=目前不在家居住4=孕妇 5=聋哑人或其他认知障碍6=户籍在调查户但未在调查

4、户居住 7=既往发Th脑卒中导致严重行动障碍或住院中8=除脑卒中外的其他原导致严重行动障碍或住院中 9=其他，请说明家庭成员个人代码（I）HA1姓名？HA2性别？男女111111222222HA3出 生日期？ 写，月份记不清填“6”，日期 写，月份记不记不清填“15”。HA4历法阳历阴历1111112222225555HA5与户主关系？11111111222222333333444444555555666666777777888888999999101010101010配偶父/母公婆母女儿女婿/ 兄弟姐妹/ 外祖父母其他亲属无亲属关系（户籍所在地？1111111111HA6HA7（区）1222

5、222222333333444444555555其他县在本省（自治 市在其他省（辖市）111111111222222是否111115656HA8HA9HA10问卷调查？ 1 是HA9111111111111222222是否被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗111111机构医生诊断为糖尿病？222222是HB1否未入选调查的原因？（可多选）年龄18 岁1111112222111111222222333333444444555555666666777777888888999999居住孕妇障碍居住既往发生脑卒中致严重行动障碍或住院中院中其他，请说明明5757家庭经济状况2019年，您家的总

6、收入是多少？,1,1元/月HB11 2,8拒绝回答元/年9不知道具体收入额农村居民家庭记录扣除生产资料投入后的家庭纯收入。“9”2019 年，您家的总支出是多少？1 项,12,1元月元年HB2拒绝回答不知道具体支出额家庭生活消费支出囊括食品、衣着、居住、家庭设备和用品及服务、医疗保健、交通通讯、文教娱乐用品及服务、其他商品和服务等的支出总额。不知道或不清楚具体支出选“9”，拒绝回答选“8”。,1,1HB32019 少？元/月调查员注意：年支出和月支出只记录其1 项。2,拒绝回答元/年不知道具体食品支出额家庭燃料状况HB4您家现在做饭用的最主要燃料是？/炭/木头/动物粪便煤/沼气/电8其他若有两

7、种或以上主要燃料，以使用频率最高的为主。5858家庭饮食状况HC1家庭饮食状况HC130 天里，您家通常有几个人在家吃早餐？HC330 天里，您家通常有几个人在家吃晚餐？人人HC230 天里，您家通常有几个人在家吃午餐？人您家里是否收到过控盐勺？129是否. HC6HC4不清楚HC6控盐勺：烹饪时控制食盐使用量的工具HC5如果是，您家是否一直在使用？您家里是否收到过控油壶？HC629否不清.HC8HC8楚控油壶：烹饪时控制油使用量的工具HC7如果是，您家是否一直在使用？1238一直没有用曾经用过，现在不用了一直在用其他食用油和调味品请回忆在过去 30 天内您家食用油和调味品的消费情况，以家庭为

8、单位按月询问。食用油 HC8全家食用量（克）调味品 HC9全家食用量（克）1一直没有用2曾经用过，现在不用了3一直在用8其他1是HC8aHC9a1植物油1酱油2动物油2糖3碘盐3（黄酱、豆瓣酱等）4非碘盐4鸡精、味精、鸡粉等5低钠盐家庭伤害危险因素总是使用家5 岁以下孩子在乘坐家用轿车时，经常使用是否有使用汽车儿童安全座椅或者儿时使用很H1童增高垫？使用从不使用5 岁以下儿童“总是”指在乘坐或者驾驶的日子里，有 90%及以上的日子佩戴/使用。“经常”指在乘坐或者驾驶的日子里，有 6089%及以上的日子佩戴/使用。“有时指在乘坐或者驾驶的日子里，有 30%59%的日子佩戴使用。“很少”指在乘坐或

9、者驾驶的日子里，有 29%以下日子佩戴/使用。“从不”指在乘坐或者驾驶的日子里，从不佩戴/使用的情况。家庭成员日常活动能力HF11 有您的家庭成员中，本次调查期间，是否有因行动不便/住院/在养老院居住，而无法参与调查的？2 没有结束调查以下问题由接受家庭问卷调查的调查关于象代答，每名行动不便/住院/在养老院居住的成员均需代答。HF2A.家庭b.家庭成员c.家庭成员.家庭成员e.家庭成员1234员5姓名出生日期性别 1男 女他/1 依赖需部分帮助自理他/1 依赖2 自理年 年 年 年 年月日月日月日月日月日他/她洗脸、梳头、刷牙、剃须等能够自理吗？ 1 需帮助2 自理他/她解扣纽扣、拉链、穿鞋能够自理吗？ 1 依赖需部分帮助自理他/1 失禁或需灌肠偶有失禁能控制他/她小便能够自理吗？失禁或插尿管