关于妊娠期糖尿病调查问卷

1、关于妊娠期糖尿病调查问卷尊敬的女士： 您好！为进一步了解您的实际需求，改进健康教育工作，同时希望您能给我们提出更好的意见和建议。此问卷收集的资料仅用于个人研究，涉及的所有信息绝对保密，恳请您如实作答。在此对您的理解与支持表示万分感谢！一、基础资料1.您的年龄（单位：岁） 填空题 *_2.您的身高 单选题 *1.150cm以下；2.151-155cm；3.156-160cm；4.161-165cm；5.166cm以上；3.您的体重 单选题 *1.41-45kg；2. 46-50kg；3.51-55kg；4.56-60kg；5.60kg以上；4.您每周运动（单位：次） 填空题 *_5.您每次运动（

2、单位:分钟） 填空题 *_6.您的职业 单选题 *1.企业、事业单位工作人员；2.医疗相关从业人员；3.全职妈妈；4.个体经营；5.其他；7.职业收入(年平均收入) 单选题 *1.1万元以下；2.1-3万；3.3-8万；4.8-15万；5.15万以上；8.您的学历 单选题 *1.初中及以下；2.中专/高中；3.专科；4.本科；5.硕士研究生及以上9.是否吸烟 单选题 *1.是2.否3.已戒烟，戒烟（月） _ * 已吸烟_年；每天吸烟_支 填空题 *依赖于第9题第1个选项10.是否饮酒 单选题 *1.是2.否3.已戒酒，戒酒（月） _ * 已饮酒_年，每天_毫升 填空题 *依赖于第11题第1个选

3、项11.您目前处于什么状态？ 单选题 *1.备孕2.妊娠3.产后4.其他 _ * 您在妊娠期期间的体重指数(计算方法：BMI=体重(千克)身高(米) 单选题1.小于18.5(偏瘦)；2.18.5-24.9（正常）3.25(超重)；4.25-29.9(偏胖)；5.30.0-34.9(肥胖)依赖于第13题第2个选项您目前孕_周 填空题 *依赖于第13题第2个选项您在生产时是否使用了催产素？ 单选题 *1.是2.否依赖于第13题第3个选项您孩子出生时体重是多少？ 单选题 *1.2.5kg以下2.2.5-4kg3.4kg依赖于第13题第3个选项您最近一次测量空腹血糖是孕_周，所测得的空腹血糖值为_ m

4、mol/l 填空题 *依赖于第13题第2个选项12.您的父母、祖父母或者兄弟姐妹是否患有糖尿病？ 单选题 *1.是2.否3.不清楚4.其他 _请问他们患糖尿病的类型是? 单选题 *1.一型糖尿病2.二型糖尿病依赖于第19题第1个选项13.您母亲与亲生姐妹是否在妊娠期间被诊断为妊娠期糖尿病？ 单选题 *1.是2.否3.不清楚14.您是否被诊断为妊娠期糖尿病？（若选“是”，请回答15-22题；若选“否”，请回答23-26题。） 单选题 *1.是2.否15.您在第几次妊娠时发生过妊娠期糖尿病？ 单选题 *1.第一次妊娠2.第二次妊娠3.第三次及以上依赖于第22题第1个选项16.您在孕多少周被诊断为妊

5、娠期糖尿病？ 单选题 *1.1-14周2.15-23周3.24-28周4.29-32周5.32周以上依赖于第22题第1个选项17.您孩子出生后一小时内是否有低血糖的情况？ 单选题 *1.有2.无依赖于第22题第1个选项18.您在妊娠期间是否使用药物控制血糖？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第1个选项19.您在确诊妊娠期糖尿病期间是否每天监测自己的血糖水平？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第1个选项20.您在产后是否被诊断为2型糖尿病？ 单选题 *1.是2.否3.未生产依赖于第22题第1个选项21.您在确诊妊娠期糖尿病时是否同时患有妊娠期高血压？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题

6、第1个选项22.您是否使用药物控制妊娠期高血压？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第1个选项23.您在孕期是否经常自我监测血糖？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第2个选项24.您是否患有妊娠期高血压？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第2个选项25.您是否使用药物控制妊娠期高血压？ 单选题 *1.是2.否依赖于第22题第2个选项26.您孩子出生一小时内是否有低血糖的情况？ 单选题 *1.有2.否依赖于第22题第2个选项二、妊娠期糖尿病认知调查1.您认为在孕期有必要进行血糖筛查吗？ 单选题 *1.有必要2.没有必要2.您是否知道妊娠期糖尿病可以促进妊娠期高血压的发生？ 单选题 *1

7、.是2.否3.您知道妊娠期糖尿病期间的高危因素有哪些吗？ 多选题 *1.超重和肥胖2.高龄孕妇3.糖尿病家族史4.多囊卵巢综合征5.高血压6.不清楚4.您知道妊娠期糖尿病患者感觉胎动过多或过少应该怎么办吗？ 多选题 *1.继续观察2.胎心监护3.超声检查4.不清楚5.您知道糖化血红蛋白与患者过去哪一段时间的血糖浓度有密切关系吗？ 单选题 *1.24小时2.3天3.1周4.3周5.不清楚6.您知道OGTT(口服糖耐量试验)检查宜在孕多少周进行吗？ 单选题 *1.20-24周2.24-28周3.28-32周4.33周以上5.不清楚7.您知道诊断妊娠期糖尿病的依据有哪些吗？ 多选题 *1.妊娠期空腹

8、血糖5.1mmol/l2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)1小时血糖10.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖8.6mmol/l4.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)3小时血糖7.8mmol/l5.不清楚8.您知道妊娠期糖尿病血糖监测方法有哪些吗？ 多选题 *1.三餐前30分钟2.三餐后30分钟3.夜间血糖4.在随诊期间，至少每周监测一次血糖5.不清楚9.您知道妊娠期糖尿病血糖控制标准有哪些吗？ 多选题 *1.餐前血糖5.3mmol/l2.餐后1小时血糖7.8mmol/l3.餐后2小时血糖6.7mmol/l4.夜间血糖不低于3.3mmol/l5.不清楚10.您知道妊娠期糖尿病对

9、孕妇的危害吗？ 多选题 *1.产后出血2.子痫前期3.合并妊娠期高血压4.羊水过多5.不清楚11.您知道妊娠期糖尿病对胎儿的危害吗？ 多选题 *1.巨大儿2.流产和早产3.胎儿窘迫4.胎儿畸形5.不清楚12.您知道妊娠期糖尿病对新生儿的危害吗？ 多选题 *1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿低血糖3.不清楚13.您认为下列哪种饮食习惯不利于妊娠期糖尿病患者的病情控制？ 单选题 *1.控制饮食量，每顿八分饱2.饮食多样化，多吃五谷杂粮3.多吃蔬菜及含糖量少的食物4.多吃高脂肪、高热量的食品5.不清楚14.您知道妊娠期糖尿病患者需要使用药物治疗时应首选用下列哪些药物吗？ 单选题 *1.降糖灵2.胰岛

10、素3.中药4.优降糖5.不清楚15.您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变妊娠期糖尿病人的血糖状况吗？ 单选题 *1.相信2.不相信3.半信半疑16.您认为下列哪些行为可引起妊娠期糖尿病发生？ 多选题 *1.缺少运动、肥胖2.不好的饮食习惯3.吸烟、酗酒4.遗传因素5.不清楚17.您认为妊娠期糖尿病是否会遗传给胎儿？ 单选题 *1.是2.否3.不清楚18.您认为妊娠期糖尿病在产后会恢复血糖正常吗？ 单选题 *1.是2.否19.您认为妊娠期糖尿病患者在产后有必要进行血糖复查吗？ 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要20.您认为在产后是否有必要继续进行血糖的管理？

11、 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要三、预防妊娠期糖尿病调查1.您是否听说过妊娠期糖尿病？ 单选题 *1.是2.否2.您想了解哪些关于妊娠期糖尿病的知识？ 多选题 *1.妊娠期糖尿病的发病原因、症状、危害2.妊娠期糖尿病的血糖监测3.妊娠期糖尿病的饮食疗法4.妊娠期糖尿病的运动疗法5.妊娠期糖尿病的药物疗法3.您认为妊娠期糖尿病有必要加强产检吗? 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要4.您认为妊娠期糖尿病患者有必要在孕前就要接受咨询、指导吗？ 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要5.您在孕前

12、日常的饮食偏好 多选题 *1.油腻(油炸、膨化食品等)2.甜食(蛋糕、奶茶等)3.辛辣(具有刺激性的食物，如葱、蒜、姜、芥末、辣椒等)4.清淡(少油、少糖、少盐、少辛辣、刺激性调味为主)6.您认为妊娠期糖尿病患者是否需要按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 单选题 *1.是2.否7.您认为妊娠期糖尿病有必要受到过专门的饮食指导吗？ 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要8.您通常由哪种途径获取营养知识？ 多选题 *1.家人/同学/朋友2.电视和广播3.书籍/报纸/杂志4.手机推送/App5.其他 _9.您认为在孕期是否有必要去孕妇学校？ 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要10.您认为有必要对妊娠期糖尿病进行宣传、教育和引导吗？ 单选题 *1.非常有必要2.比较有必要3.必要4.可有可无5.没有必要11.若对妊娠期糖尿病患者采用语言健康教育方式， 您希望通过以下哪些形式进行： 多选题 *1.在社区定期举办大型专题讲座2.医护人员口头宣教、交谈3.门诊一对一的健康咨询4.专业人员主导的小组形式进行健康教育课程讲授5.以上都不需要12.若对妊娠期糖尿病患者采用群体健康教育方式， 您希望通过以下哪些形式进行： 多选题 *1.医院组织病友小组，与同伴交流、讨论和信