临床麻醉安全思考

1、临床麻醉安全思考麻醉医生面临新的挑战外科的发展与变化 日间手术 介入手术病员发生变化 肥胖，甚至病态肥胖 内科合并症，心脑血管病变等 各种内科用药，如抗肿瘤药物、抗凝血药物和 抗血小板药物等麻醉医生在围术期的作用保证患者安全、无痛、舒适地度过围术期为手术医生提供相对静息的手术野 静制动 肌肉松弛：呼吸控制、单肺通气 息清晰 血压控制、良好的凝血功能不仅是麻醉，还有生命体征调控“以病人为中心”的理念顺应现代医学模式（生物-心理-社会）的发展 舒 适 无 痛 安 全 有客观指标 主观体验 麻醉中 苏醒期患者无意识状态 无意识意识情绪安全麻醉管理理念 三阶梯 三满意 安全 病人（含家属） 无痛 术者

2、 舒适 自己（在医院的地位）安全麻醉管理规范技术的内涵与实施“安全麻醉三阶梯管理理念”安全、无痛、舒适麻醉标准操作流程 职责分清应急预案 权利义务 有序工作-愉快工作掌握安全麻醉实施的一系列专业技术 .关键：呼吸的管理（各种新型气管插管方法） 循环的管理（目标导向的循环调控技术） 精确给药技术（TCI和麻醉深度监测） 可视化技术（超声波在麻醉领域的应用）安全麻醉管理的基础与核心学科建设：硬件、软件建设，人力、设备保障制度建设：可执行的麻醉标准操作流程与抢救预案人才培养：德才、人文素质、继续教育本科室 医疗安全制度 应急预案制度、操作流程、预案都需要人执行（制度、流程、预案切实可行不断完善人员培

3、训：理论-实践）安全的概念不仅仅是监护仪器上的数据要保障机体接近于生理状态必须根据病人的病情（即病理生理改变）. 术前准备与评估，术中、术后处理药理学基础已掌握的与不断更新的知识严密的观察（监护仪为医生的第三只眼睛）、综合判断与随机应变能力（知识与经验的积累）选用适合不同病人的麻醉方法与药物治疗 （经验医学与循证医学的结合） 要求不断学习、进取、精益求精 麻醉安全将复杂问题简单化呼吸 心、肺、脑、肾、肝、循环血液、胃肠等麻醉安全的关键问题 呼吸循环功能的维护只有保证呼吸、循环功能的稳定才能保障脏器的氧供与营养成分的供给及排出二氧化碳和代谢产物，维持正常生命功能（维持心脏、脑血供与代谢） 所谓非

4、重要脏器同样是重要的才能维护其它脏器的功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等），既要发挥麻醉药的阻滞作用（抑制），又要发挥麻醉药的调控、保护作用（保护） 确保呼吸功能的三大要素保持正常的PaO2、PaCO2气道：沟通肺泡与外界的通道肺泡：气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力，N支配M协调呼吸功能障碍应从三方面寻找原因解除气道梗阻-调整呼吸/循环（V/Q）-排出残余麻醉药、肌松药作用掌握新型气管插管工具确保气道安全建立通畅的气道是麻醉医生的基本功不仅要有保持气道通畅的手法、娴熟气管插管的技能还应熟练掌握新型气管插管工具 平时应用熟练-紧急情况时发挥作用 遵循困难气道处理原则安全第一

5、的原则气道评估，早作准备繁琐的气道术前评估简单化 一看（M氏评分，牙列） 二张（开口度3指） 三测量（甲颏距6.5cm） 四伸（咬唇试验） 五动（颈部活动度） 六再量（颈围41cm）级：下门齿咬住上唇红线以上，不能看见红唇级：下门齿咬住上唇红线以下，可见部分红唇级：下门齿不能咬住上唇制定适宜本科室的困难插管应急预案术中循环功能的维护满足组织灌注（不仅仅是血压）心脏（泵功能）有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件 正常的心率、心律 相对 正常的收缩与舒张功能 容易 心脏自身的血供 发现血容量（适宜的前负荷）血管：完整性及正常的舒缩功能（后负荷）和通透性判断困难 容量容积是否匹配？循环功

6、能检测的综合判断容量、容积、心脏关系-相适宜、互为影响血容量 血压 血管-IBP、SpO2波形血容量 ( CVP、PAWP、TEE、SVV )-物质基础、前负荷血管完整性、正常的舒缩功能 EKG：HR、心律、ST-T变化血压 心脏 心泵功能：次序、协调收缩 IBP波形、CO、TEE麻醉中影响血压的因素病人自身基本情况麻醉药物和麻醉操作手术及其他因素麻醉药物和麻醉操作麻醉药物 静脉和吸入低血压麻醉操作 椎管内麻醉低血压 气管插管高血压手术及其它因素体位和手术干扰、失血和低血容量、过敏反应等低血压颅内压升高、嗜铬细胞瘤、缺氧和二氧化碳蓄积等高血压全身麻醉的基本要求意识丧失麻醉干预麻醉状态/深度意识

7、丧失 （BIS等）麻醉干预（镇痛、内环境稳定、肌松）麻醉状态/深度 （外在刺激、内在刺激）药物最佳组合的技巧三个区别区别诱导与维持区别时程的长短区别病情的差异确定基本药物镇静作用、镇痛作用及肌松作用麻醉诱导的平衡原则联合用药按照药代动力学用药 起效慢的先用扬长避短 发挥每种药物的优势 避免每种药物的缺点 发挥最佳麻醉效果用药原则：尽少勿乱、麻醉深度足够管理方法循环呼吸管理方法循环麻醉药（吸入麻醉药、静脉麻醉药） 麻醉性镇痛药（芬太尼、舒芬、瑞芬） 镇静药（咪唑安定、右美托咪定） 肌肉松弛药（维库、罗库、阿库溴铵）血管活性药物 正性肌力药物（儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制药、钙剂） 扩血管药物（硝酸盐

8、类、钙通道阻断药、-阻断药）B-受体阻断药、抗心律失常药伤害性反射的传导通路感受器（皮肤、脏器）传人神经脑干、脊髓上行激活系统大脑皮层（产生记忆）传出神经效应器（循环、肌肉、腺体）麻醉药与伤害性反射感受器（局麻药）传人神经（阿片类）-脑干、脊髓-（阿片类、异丙酚）- 脑干（依托咪酯、异丙酚）-大脑皮层 脑干、脊髓大脑皮层传出神经（降压药、肌松药）-效应器镇静与镇痛的辩证关系镇静提高痛阈镇痛强化镇静镇痛镇静协同增效诱导期主要用药类别镇静类药物镇痛类药物肌松药药物咪达唑仑丙泊酚依托咪酯芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼维库溴铵罗库溴铵顺阿曲库铵吸入麻醉诱导的适应症静脉诱导比吸入诱导更舒适但以下情况是吸入诱导良

9、好的适应症 小儿全麻诱导 放置喉罩、保留自主呼吸的病人更适合吸 入诱导 困难气道气管插管 无肌松插管 静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人诱导期阿片类药物的选择药物芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼缺点肌强直、呛咳肌强直、呛咳肌强直、呛咳、心动过缓诱导期阿片类药物的选择药代动力学 芬太尼起效时间 12min峰效时间 34min作用时间 30min 舒芬太尼 瑞芬太尼 13min 30s 56min 1min 60min 510min诱导期阿片类药物的选择瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法诱导期阿片类药物的使用技巧稀释并缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳阿片类药物起效时间阿片类药物

10、多数血浆浓度与峰效应之间有一明显的时间延迟单次注射阿片类药物的起效时间，取决于脑内浓度达峰时间 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 100ug 10ug 10ug脑内浓度达峰时间5min 5min 40s肌松药的药代动力学 单位（min） 峰效应时间 临床作用时间琥珀胆碱 12 6.79罗库溴铵 12.3 3673维库溴铵 33.5 4144顺式阿曲库铵 3.55 4668 罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤其在小儿依托咪酯与丙泊酚之比较循环循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的风险循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点 心肌收缩力 外周压力传感器 外周血管乙咪酯 无影响 无影响 无影响丙泊酚 抑制 抑制 扩张依托咪酯与丙

11、泊酚之比较肌阵挛依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生机理尚未明了诱导的给药时机 插管前静脉注射（min) 依托咪酯 2镇静类药物 丙泊酚 2 咪达唑仑 510 芬太尼 45镇痛类药物 舒芬太尼 45 瑞芬太尼 1 维库溴铵 34肌松药 罗库溴铵 12 顺式阿曲库铵 33.5麻醉诱导时阿片类药物的应用阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作血压的显著升高，提示伤害性反射较大麻醉维持的平衡原则根据手术类型调节和控制阿片类药物的剂量如镇痛充分，镇静类药物的剂量相对稳定如循环波动大，可给予相应的升压和降压药物对症并给予充分的容量负荷麻醉药物的配伍

12、阿片类药物和肌松药的用量不足时 丙泊酚、依托咪酯和吸入麻醉药的剂量需要加大（反射信号上传至皮层下导致觉醒） 部分反射不能充分抑制吸入麻醉药可以减少阿片类和肌松药的剂量 吸入麻醉药作用范围宽于静脉麻醉药吸入麻醉药的MAC和MACBAR最低肺泡气有效浓度（MAC）是指在一个大气压下，挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到50%的病人或动物对伤害刺激（夹尾或切皮为标准刺激）不会引起体动反应（摇头、四肢运动等逃避反射）的浓度MACBAR是指抑制50%的受试对象在切皮时不发生肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度MACBAR约为MAC的1.31.5倍左右吸入麻醉药与静脉麻醉药目前没有一种麻醉药物的作用机

13、理完全清楚现有的吸入、静脉麻醉药物可能不止作用于单一靶点不同的作用机制是复合麻醉采用不同方法的基础吸入麻醉药与阿片类药物联合使用阿片类药物可使MACBAR显著降低 芬太尼1.5ug/kg使异氟醚和地氟醚的MACBAR由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACBAR阿片类药物对MACaw影响较小，对苏醒速度影响小阿片类药物对吸入麻醉药MAC的影响药物使异氟醚MAC下降50%时的血药浓度（ng/ml)产生封顶效应时的血药浓度（ng/ml)相对效应芬太尼1.6751舒芬太尼0.140.512瑞芬太尼1.3751.2麻醉深度的评价临床判断 呼吸、循环、眼征、皮肤、

14、MAC电生理评价 BIS、AEP、HRVI、额肌电、食管下段收缩性、皮肤电阻评价麻醉深度的条件充分镇痛镇静是基础因多数催眠药并不具有明显的镇痛作用，给予大剂量催眠药后，强烈伤害性刺激引起的血流动力学反应仍很明显抑制临床相关的伤害性刺激要求同时给予其它镇痛药，以控制合理的、临床可接受的血流动力学反应芬太尼的临床应用-注意血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸应在手术结束前4045min左右停止输注有延迟的恢复期呼吸遗忘 （不能将患者麻的太舒服）全身麻醉苏醒期的要求安全性 恢复正常的呼吸节律和幅度 咽喉部保护性反射的恢复 避免高血压、心律失常等并发症舒适性 无谵妄、恶心、呕吐、疼痛快速性

15、缩短转台时间 避免苏醒期躁动、咳嗽等麻醉恢复期的具体目标快速苏醒 提高手术室工作效率 提高安全性避免体动、咳嗽和屏气良好的镇痛避免谵妄和躁动避免PONY等并发症麻醉恢复期的处理肌松药的拮抗：必须常规拮抗谵妄与躁动的处理：镇痛+丙泊酚恶心呕吐的处理：丙泊酚或恩丹西酮关注细节，倡导个体化处理对于不同手术、不同个体，在呼吸、循环管理的基础上，应结合手术、患者的特点，制定个体化麻醉方案强化麻醉全程管理：重视麻醉恢复室工作，多模式全程术后镇痛关注患者的心理感受：术前疏导，术后随访、提高麻醉满意度平衡麻醉苏醒延迟循环抑制呼吸抑制适度镇静适度镇痛适度肌松麻醉失误的原因麻醉管理不当呼吸抑制、呼吸道不畅未及时处

16、理低血压、心率减慢未严密监测病人过分依赖监测仪未掌握麻醉机、呼吸机性能术后拔管时机不当麻醉失误常见原因-呼吸管理不当呼吸系统相关原因的意外最多见后果严重：85%死亡或脑损害高赔偿：平均200000美元70%病人可预防（SpO2+PETCO2)原因：通气不足（38%）ET误入食道（18%）和困难气道（17%）麻醉失误防范措施提高安全意识病人安全是首位手术有大小，麻醉无大小注重术前访视和评估严格实行规章制度，麻痹是安全的大敌重视人员基本素质，配备必要设备蝴蝶效应蝴蝶效应- 拓扑学连锁反应编辑词条蝴蝶效应（TheButterflyEffect）是指在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统

17、的长期的巨大的连锁反应。蝴蝶效应是气象学家洛伦兹1963年提出来的。“蝴蝶效应”在社会学界用来说明：一个坏的微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，会给社会带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”；一个好的微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将会产生轰动效应，或称为“革命”。蝴蝶效应美国气象学家爱德华罗伦兹（Edward Norton Lorenz）1963年在一篇提交 蝴蝶效应纽约科学院的论文中分析了这个效应。2“一个气象学家提及，如果这个理论被证明正确，一只海鸥扇动翅膀足以永远改变天气变化。”在以后的演讲和论文中他用了更加有诗意的蝴蝶。对于这个效应最常见的阐述是：“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风。”其原因就是蝴蝶扇动翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并产生微弱的气流，而微弱的气流的产生又会引起四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起一个连锁反应，最终导致其他系统的极