儿童血管迷走性晕厥课件

1、儿童血管迷走性晕厥北京大学第一医院儿科 杜军保晕厥定义 晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症 发病率呈上升趋势50年代 71.9/10000080年代末90年代初125.8/100000 女孩比男孩发病率高 约有15%的儿童及青少年在18岁前至少发生过1次晕厥 部分患者具有高度的猝死危险性 对患儿的身、心健康均有不同程度的影响 流行病学晕厥病因(2008，全国多中心联合研究，n=710)病因 例数 (%) 性别年龄（meanSD）(岁)男女自主神经介导性晕厥 557(78.6%)25030712.292.88 血管迷走性晕厥血

2、管抑制型 177(25.0%) 78 9912.923.01 血管迷走性晕厥心脏抑制型 34(4.80%) 17 1712.292.76 血管迷走性晕厥混合型 73(10.3%) 26 4712.742.61 体位性心动过速综合征 249(35.1%)11213711.752.70 直立性低血压 14(2.00%) 8 610.932.73 境遇性晕厥 10(1.40%) 9 113.204.29心源性晕厥 15(2.10%) 6 911.603.68神经源性晕厥 10(1.40%) 4 69.403.37代谢性疾病 6(0.80%) 4 215.672.07心因性疾病 6(0.80%) 3

3、312.002.19不明原因晕厥 116(16.3%) 55 6110.432.92总计71032238811.963.011 年长儿多见2 有晕厥或晕厥先兆表现3 有诱发因素4 直立倾斜试验5 常规检查除外其它疾病临床诊断直立倾斜试验设备倾斜床：支撑脚板固定带（胸部、膝关节）倾斜床变位平稳迅速（10-15秒内到位）国内外一致推荐为600-800倾斜角600不能提供足够的体位压力改变倾斜900往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服，影响效果直立倾斜试验倾斜角度直立倾斜试验 阳性反应分型 心脏抑制型：以心率下降为特征 血管抑制型：血压下降明显 混合型：血压和心率均明显下降 有文献报道将临床

4、上反复发作晕厥，症状酷似阿-斯综合征，心电图监测示严重窦性停搏(5s)的类型称为恶性VVS，并建议作为VVS的一个特殊类型。 特异度很高，可达80%-90% 敏感度相对较低，国外报道为40-50%我们的研究为60%左右 直立倾斜试验诊断价值异丙肾上腺素多阶段刺激试验舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近年来的研究热点 药物激发的直立倾斜试验定义：是指在直立或直立倾斜试验 （HUT试验）的10min内心率增加超过界值，伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状 Stewart等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征 (postu

5、ral orthostatic tachycardia syndrome, POTS)儿童体位性心动过速 鉴别诊断 临 床 表 现年龄：多在1550岁之间，最小发病年龄为10岁 本院报道80%以上的POTS患儿年龄在10岁以上 性别：女性的发病率高（女性: 男性 为 4 :1 )症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸 闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛） 消化道症状（恶心、呕吐） 其他症状（ 憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣） 鉴别诊断直立性低血压直立不耐受症状： 伴随着直立后出现头晕、 眩晕、 面色发白、运动不耐受、疲乏、 视物模糊、胸闷、 长出气、心悸、腹 痛、恶心、呕吐等症状，严

6、重时 也可出 现晕厥发病率： 在儿童中OH发病率并不清楚 日本的研究认为OH在学龄儿童中发生率为7-8% 晕厥Step1病史、体检、直立试验、心电图可明确诊断提示诊断不明原因晕厥超声心动图 Holter心电图血生化 脑电图24小时血压 精神学评估 头颅或颈部CT、MRIStep2明确诊断不明确直立倾斜试验OH POTS VVS 阴性 儿童晕厥的诊断程序optional儿童晕厥诊断程序 新诊断程序的每例平均就诊费用比传统诊断程序少耗费1668.80元（825.97元 vs 2494.77元） 新诊断程序的每例平均就诊检查费用比传统诊断程序少耗费1413.30元（645.61元 vs 2058.8

7、5元） 新诊断程序的平均住院日明显缩短（5天 vs 14天）卫生经济学评价晕厥治疗治疗方案 去除诱因，治疗病因 自主神经功能锻炼 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入 根据晕厥不同类型选择个体化治疗方案饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。对于VVS患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的 晕厥治疗盐及液体疗法是治疗VVS患者的最常用的药物通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而

8、发挥作用剂量：阿替洛尔或美托洛尔 1-2mg/kg/day，qd or bid副作用：主要有疲乏，心动过缓，和极少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞晕厥治疗 -受体阻滞剂 Mahanonda（1995）对342例病人总结:一个月后复查HUT： 阿替洛尔-阳性率5% 安慰剂-阳性率62%服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好转晕厥治疗 -受体阻滞剂 Sheldon等（2006年）探讨美托洛尔对成人VVS患者预防晕厥发作试验（prevention of syncope trial, POST）研究。研究对象：208例VVS，平均年龄（4218）岁采用双盲和随机安慰剂对照设计，治疗组（

9、n=108）和对照组（n=100）结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异晕厥治疗 -受体阻滞剂 受体阻滞剂-美托洛尔在儿童VVS中的疗效减少对心脏压力感受器的刺激阻滞循环中高水平儿茶酚胺的作用而发挥作用 有效组和无效组之间心率变化的比较PR:阳性反应受体阻滞剂-美托洛尔在儿童VVS中的疗效基础心率增加30次/分预测患儿对美托洛尔治疗有效的指标 敏感度为81%（13/16） 特异度为80%（8/10） 预测价值为81%（21/26） 基础 PR前 PR时050100150200250HR无效组有效组原理：通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用 剂量：米多君，2.5-10mg/d

10、ay, Tid晕厥治疗 -受体激动剂 a-受体激动剂 我们（2006）探讨了米多君对VVS患儿的治疗效果VVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组，随访6个月结论：米多君显著提高VVS患儿HUT转阴率，降低晕厥复发率米多君疗效与美托洛尔疗效相当米多君对美托洛尔治疗无效的患儿仍有疗效 晕厥治疗 -受体激动剂 研究成果发表在J Pediatrics 2006,149(6):777-780专题述评 国际著名专家Stewart在论著发表当期刊发述评，评价“These resultsare most important in highlighting the utility of rather sm

11、alldoses in children that are well tolerated, free of side effects,and apparently efficacious in twice-daily doses.”Scott等在58例HUT阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和氟氢可的松的疗效： 阿替洛尔（1-2mg/kg.d，最大量50mg/d） 氟氢可的松（0.3mg/d，服用7d，改为0.1mg/d，可增大到0.2mg/d）结果：氟氢可的松的48例患儿（占83%）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异 晕厥治疗 其它 起搏治疗 北美血管迷走性晕厥起搏治

12、疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生 对以心脏抑制为主的VVS，治疗无效者或恶性VVS可考虑起搏治疗晕厥治疗 其它 POTSMidodrine -BlockersFludrocortisone Other therapies Marked in HRHemodynamic Resoponce to Standing Marked in BP OH Midodrine and/orFludrocortisone Other therapies TiltNormalTilt-guided therapies VVS/abrupt fall in BPDysautonomic response(gradual and progressive fall in BP)YesHR prior to BPNo significant HR prior to BPMidodrine orFludrocortisone-BlockersFludrocortisoneCombination therapy or Midodrine Midodrineor -BlockersCombination therapyPacing