醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用-柯元南-幻灯课件

1、醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用卫生部中日友好医院柯元南心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮Angiotensin II、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌醛固酮作用 心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性 增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响 醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化 醛固酮还

2、有独立的致心肌重构作用心衰时醛固酮水平 心室醛固酮生成及活化增加 心室中醛固酮与心衰程度成正比ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平长期应用时有醛固酮逃逸现象因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人获益增加RALES研究（1）病例数1663例 入选标准 重度心衰（LVEF35%） 已用ACEI. 襻利尿剂. 地高辛随机双盲. 安慰剂对照 螺内酯组 822例 25mg/d 安慰剂 841例主要终点：总死亡率 N Engl J Med 1999.341:709-717RALES研究（4）心衰恶化住院率下降 35% (RR 0.65,

3、 95%CI 0.54-0.77 P 0.001 ) 35%RALES研究（5）不良反应螺内酯组 安慰剂组男性乳房肿胀 10% 1%高钾血症 很少见 很少见RALES研究（5） 结 论 重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以 减少死亡风险 亚组分析 （心梗后8-14天内开始用药） 两组无统计学差别 提示心梗后应早期（3-7天内） 应用依普利酮 EPHESUS研究（4）中、重度心衰（NYHA III-IV级)急性心梗后合并心衰（LVEF5.0mmol/L)肾功能异常（Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) (Cr 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl）醛固酮拮抗剂的剂量螺内

4、酯起始10mg/d ，最大剂量20mg/d 依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂 因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人）及时监测血钾和肾功能 开始治疗的3天和1周 前3个月：每月1次 以后每3月1次血钾5.5mmol/L应停药或减量及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因 醛固酮拮抗剂应用注意事项 2螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用，可出现男性乳房增生（约10%），但为 可逆性，停药后消失依普利酮为高度选择性醛固酮受体拮抗 剂，因此这方面副作用较少，但国内尚 未上市醛固酮拮抗剂应用注意事项 3醛固酮拮抗剂的应用要点适用于NYHA III-IV级的中、重度心衰，急性心梗后合并心衰且LVEF40%的患者也可用。螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，亦可隔日给予本药应用的主要危险是高血钾和肾功异常 入选患者 Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl 钾血症5.0mmol/L一旦开始醛固酮拮抗剂的治疗，应立即加用襻利尿剂， 并停用钾盐，且ACEI应酌情减量醛固酮拮抗剂+ACEI/ARB（I类，B级）ACEI+B(I 类，A 级）醛固酮拮抗剂+ACEI+ARB（III类，C级）ACEI+ARB+ B ELITE II, Val-HeFT 增加死亡 OPTIMA