年感控质量考核标准

1、PAGE PAGE 702013年阿旗医院住院病区院感重点考核细100分时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：项目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（15分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（25分）一项不符合扣1分会议培训（10分）科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分消毒隔离（20分

2、）12、感染病人与非感染病人分开安置；有明显标识；做好隔离消毒记录；医护人员诊疗护理前后做好手卫生；13、特殊感染病人诊疗活动应尽量集中、操作专人负责，或在整个病区处置结束后操作，做好防护，病人的使用的诊疗物品专人专用，用后消毒。尽量使用一次行诊疗用品。病人产生的所有垃圾均按传染性废物处理。 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒一项不符合扣1分医院感染监测（15分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本。 3、医院感染漏报率10一项不符合扣1分标准防护（15分）一项

3、不符合扣1分阿旗医院供应室医院感染质量考核标准 100分时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项目考核标准及内容评价标准扣分手卫生（4.5分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分不同区域人员防护（5分）1去污区：在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍(加抗湿袖套)，戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。2检查包装及灭菌区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要

4、时戴口罩、手套。3无菌物品存放区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。4防护面罩(护目镜)：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。5抗湿罩袍或围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应及时更换。6手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。一项不符合扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品回收（5分）1严禁用污染的手按电梯开关。2回收污染器械前，应戴手套，将科室污染物品回收完毕，然后脱手套，进行手消毒，回收时，应洁、污概念明确，3操作过

5、程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。4清洗消毒设施可选择含有效氯500 mgL的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗干净后，干燥备用。一项不符合扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准（6分）1.结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，超声洗涤后再手工刷洗。2.锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。3.干涸污渍先用含酶清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。4.清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。5.轴节器械应充分打开，可拆

6、卸的零部件应拆开。6.治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。一项不符合扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准（8分）1遵守冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥操作规程2.有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；4、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；5、水垢用酸性洗涤剂除垢；6、精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；7、穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。8消毒使用酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。9器械刷洗时，一定要在水面下操作，避

7、免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。10精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识，以防混乱。一项不符合扣0.5分新启用器械清洗标准（3分）1评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹、锈迹等并按新启用器械清洗操作规范执行2.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。一项不符合扣0.5分生锈器械清洗标准（3.5分）1要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染。并执行生锈器械清洗标准操作规程2刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。一项不符合扣0.5分朊毒体、气性坏疽及突

8、发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准（5分）1.朊毒体污染器械、气性坏疽病原体污染器械、突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家规定。2使用的清洗工具及清洗池应消毒处理，小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。一项不符合扣0.5分超声波清洗机使用标准（5分）1设置的溶液温度不能超过45。2器械放入超声波清洗机清洗网篮内必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械24 cm。3.超声清洗时间在35 min，不宜超过10 min,，一项不符合扣0.5分消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准（4分）1.

9、每一批次清洗好器械中，随机抽20进行目测或放大镜下检测。2器械表面没有可以剥落的污物；3.器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物；4.器械表面或刃面无损伤。一项不符合扣0.5分清洗消毒器(机)清洗效果监测标准（15分）1日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果，做好记录。2定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。一项不符合扣0.5分复用手术器械包装标准（4分）1包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、润滑油、器械网篮。2检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥

10、、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。3器械外形应完整，无裂隙；器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。4器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用纱块隔开；包内中心位置放置化学指示卡。5包布是否清洁干燥、有无破损及有无异物及纤维絮黏附，棉布需透光检查。手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用胶带捆扎。包外合适位置

11、贴上标签。包装好的包松紧适宜，重量不超过7 kg，外形尺寸不超过30 cm30 cm50 cm。一项不符合扣0.5分压力蒸汽灭菌器操作标准（10分）1每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。2预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行BD测试。3.敷料包质量不得超过5 kg；脉动真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30 cm30 cm50 cm。4.待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破损、无补丁，洁净干燥；纸塑包装完整无破损，包内物品距封口处25 cm，密封宽度6 mm。5.待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包括物品名称、包装者全名、灭菌日期、失效日期、锅号/锅次等。6.每个待灭菌包包外均粘

12、贴有化学指示胶带(或每个纸塑包装均有化学指示色块)。7.脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90，同时不应小于柜室容积的 5。8.应使用专用灭菌架装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少25 cm，利于蒸汽进入和冷空气排出，装载的包不得碰到灭菌炉壁。9.尽量将同类物品装放一起灭菌，难灭菌的物件放上层，容易灭菌的物件放下层。混合物件灭菌时，布类敷料包、管道类放上层，金属类放下层。10.手术器械包应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑包装放置时，纸面与塑料面接触，避免塑料面与塑料面直接接触，并固定。11.植人

13、物及植人物器械灭菌时，还需加放爬行卡进行化学监测。12.冷却：已灭菌物品冷却时间30 min，冷却时避免放在冷气及空调出风口下方，禁止用手触摸各灭菌物品。13.检查灭菌物品是否有湿包。如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。一项不符合扣1分无菌物品储存与发放管理（4分）1灭菌后物品应分架存放在无菌物品存放区。2物品存放架或柜应距地面高度为2025 cm，离墙510 cm，距天花板50 cm。宜使用开放式的物架。3物品放置应固定，设置标识。接触无菌物品前应手消毒。4无菌物品存放区达到相应环境标准时(相对湿度70，温度24)，使用纺织品

14、材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。5应遵循先进先出的原则。6应确认无菌物品的有效性，不得发出散包、湿包、落地包、不洁包、失效及标识不明确、灭菌不合格的包。植入物及植入性手术器械在化学监测合格后，方可发放。7发放记录应具有可追溯性，应记录无菌物品出库日期、名称、数量、锅号/锅次、灭菌日期、失效日期等。一项不符合扣0.5分物品灭菌失败召回标准（3分）1生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，以及该期间所有

15、灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。3相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪，直至安全。4对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌，检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。5对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。一项不符合扣0.5分外来医疗器械清洗消毒灭菌（10分）3在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带。4包装标识应注明器械名称、打包操作者、锅号/锅次、灭菌日期及失效日期。标识应有可追溯性。5对于超重和超大包裹应

16、采用延长的灭菌循环参数。6转运时应使用工具，避免搬运者身体损伤。7发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。8植入物应在5类化学指示物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。急诊手术可在PCD中加5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。9.所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。一项不符合扣0.5分消毒灭菌及环境卫生监测（5分）1.每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。2.每月对

17、灭菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测，每季度对无菌区、清洁区的空气进行监测，有记录。3.使用中的消毒液、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。4.紫外线监测：日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名，使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有记录。一项不符合扣0.5分阿旗医院ICU感控重点质量考核细则（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字：合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（12分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、

18、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分环境管理（20分）一项不符合扣1分人员管理（15分）一项不符合扣1分物品清洁消毒（20分）一项不符合扣1分会议培训（5分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分标准预防（10分）一项不符合扣1分医院感染监测（18分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本， 医院感染漏报率103、综合性监测或目标性监测表格、数据，要求完整准确。一

19、项不符合扣1分阿旗医院口腔科院感重点考核细则（100分）时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（15分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则(24)一项不符合扣1分会议（6分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分消毒隔离（23分）1、设专用的器械

20、清洗池、配备器械自动超声清洗消毒机、配备压力蒸汽灭菌器。2、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或者灭菌的要求3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒6、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期7、采用快速压力蒸汽灭菌器裸霹灭菌后物品，存放于专用灭菌容器内备用，一经打开使用，有效期不得超过4h8、压力蒸汽灭菌器专人负责，并建立消毒登记制度，定期对其消毒效果进行

21、生物学监测，资料保留3年9、使用中的化学消毒剂每日进行浓度监测，使用中的消毒剂每季度进行一次微生物污染监测10、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，并在灭菌器中裸露灭菌后的物品以及灭菌镊子缸打开后4小时内使用，并麻醉药品启封后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。11、口腔诊疗器械使用后按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗程序处理;对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。清洗后的器械应当擦干后灭菌备用。12、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s，减少回吸污染13、每日对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，污染后要随时消毒处理，每日定时开窗通风，14、每周对环境进行一次彻

22、底的清洁、消毒空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。科室每月有消毒隔离工作自查并有记录。16、一次性物品不得重复消毒灭菌使用。一项不符合扣1分医院感染监测（12分）消毒灭菌效果、环境卫生、灭菌器等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；一项不符合扣1分标准预防（20分）阿旗医院内窥镜室感控重点质量考核细则（100分）时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（12分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触

23、患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（25）一项不符合扣1分会议培训（8分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分消毒隔离（30）1、使用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间正确；监测记录保存完好。所有消毒剂产品合格未过期，浓度检测、记录合格；一次性使用无菌医疗用品无过期，用后按医疗废物处理规定处理。 2、配备紫外线灯，除每天对空气、地面、物体表面等进行清洁、照射消毒外，对床等物体表面消毒液擦拭，地面湿式清扫；遇有血、体液污染，必须立即消

24、毒，紫外线灯管每周酒精擦拭一次。有记录，紫外线灯管在有效期内使用。诊疗物品有消毒措施、消毒记录。3、4、5、病人在检查前要作相关传染病筛查并记录。有传染病者放在最后检查，检查完毕按规范清洗、消毒。6、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。7、胃镜、肠镜诊疗分段进行。每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。8、每日诊疗工作结束，吸引器的注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用冲洗干燥备用。当日不再继续使用的

25、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。9、内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行 。内镜洗消记录齐全。查看病人姓名、使用的时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间、多酶使用量、超声清洗、操作人员姓名等关键环节记录，试剂的消耗量与诊疗量是否相符一项不符合扣1分标准预防（15分）一项不符合扣1分医院感染监测（10分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；一项不符合扣1分阿旗医院产房感控重点质量考核细则(100分)时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控

26、制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（12分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则(25分)一项不符合扣0.5分会议培训（8分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣0.5分（6分）一项不符合扣0.5分（12分）一项不符合扣0.5分（10分）一项不符合扣0.5分（9分）一项不符合扣0.5分标准预防（18分）一项不符合扣

27、0.5分阿旗医院婴儿保温箱、奶具及配奶容器清洗消毒质量考核细则(100分)时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分保温箱使用的基本要求（30分）1应有12个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。2.儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿(包括多重耐药菌)还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。3报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后再进行处理。4婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。

28、5消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。6婴儿保温箱湿化水应用灭菌水。7.婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。8.清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名,有效期为1周。9.使用中的婴儿保温箱应注明开启日期。一项不符合扣0.5分保温箱清洁、消毒（40分）2.抽屉式水箱与固定水箱，均应先放掉箱内残水后在清洗、浸泡消毒。3.恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。4.婴儿床，清洗、消毒。5. 床搁板、床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。6.取出所有浸泡消毒的物品

29、时应更换手套。一项不符合扣0.5分奶具及配奶容器的清洗、消毒（20分）清洗干净的奶嘴、奶瓶及配奶容器应进行物理方法消毒，如煮沸消毒15 min。煮沸消毒时物品应完全浸入水中，消毒时间应从水开始沸腾时计算。消毒后的奶具及配奶容器应存放于清洁干燥的容器内，存放时应注意清洁操作。消毒后奶具及配奶容器的保存时间不应超过24 h，未使用的剩余奶具应重新清洗消毒。盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。一项不符合扣0.5分配奶环境管理（10分）1应保持空气清新、干燥，地面、墙面等清洁无尘。2应有专用清洗用具，保持清洁，每日清洗消毒。3每次配奶开始前及结束后，应洗手并清洁配奶操作台。一项不符合扣0.5分阿旗医院导管

30、室感控重点质量考核细则(100分)时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生（15分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣0.5分无菌原则（26分）一项不符合扣0.5分人员管理（8分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试 4、非本室人员未经许可不得人内，所有人员入室前应做手卫生。

31、一项不符合扣1分手术管理（20分）1患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。2手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。3手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。4进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品必须压力蒸汽灭菌。5一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由供应室集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用。6医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。7手

32、术床上用品一人一用一更换。一项不符合扣0.5分消毒隔离（15分）保持手术间空气清洁，按照要求开启空气净化消毒器。2窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时消毒剂擦拭。3手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿擦拭，有明显污染时消毒剂 擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。4清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。一项不符合扣0.5分标准预防（16分）一项不符合扣2分手术室医院感染管理质量控制评价标准（100分）时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：扣分得分存在问题0.50.50.50.50.50.

33、50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5.0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.532320.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5.0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5111111111110.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5

34、0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.511111111111111111111.51.51.51阿旗医院血液透析室医院感控重点质量考核细则（100分）时间： 年 月 日 督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生(10分)1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（26分）一项不符合扣1分会议培训（6分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录

35、。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分消毒隔离（30）诊疗用品有消毒措施、消毒记录。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。2、3、4、6、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。7、病人安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染或耐药菌感染的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。注意病人各种管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。8、乙型肝炎病毒感染患者在隔离透治疗间进专机血液析染病区机器不用于非染病患

36、治疗应配感染患专门的透析作用品车护理人应相对定感染者使用的备和物如病 历血压计诊器治车机器应有标识不能同一注器向不的患者射肝素对静脉置管行肝素管。其他传染病患者建议到指定的医院透析预留急诊专用血液透析机。9、按规范要求，病人初次进行血液透析前做传染病筛查（包括乙肝、丙肝、HIV、梅毒），有乙肝病毒阳性、丙肝病毒阳性的患者严格隔离透析，第3个月复查一次传染病检测，以后定期做血液透析的患者每6个月做传染病检测。10、浓缩液制室每用紫外消毒1次浓缩液制桶每日透析用清洗1次每至少用毒剂进消毒1 并测试确认无残消毒液11、每次透析结束后进行血液透析机外部和内部消毒，并有记录。透析用水质量检测：包括化学污

37、染物检测、内毒素检测、软水硬度和游离氯等，并有记录。13、透治疗治疗等区域当达医消毒生标准中规定I类环境的要患者用的床套套等品一一用一更严限制非工作人员入透析疗区，透析室每日消毒，医务人员严格遵守隔离制度，所有人员不佩带任何首饰，进入透析室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子，出透析室穿外出衣及换鞋，严格执行无菌技术操作规程。14、透析管预冲后须2小时使用则做报废处理15、科室每月有消毒隔离工作自查并有记录。医院感染监测（10分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、感染病例及时登记，24小时内上报；有院感暴发征兆立即上报感控科；3、

38、综合性监测或目标性监测表格、数据，要求完整准确。一项不符合扣1分标准防护（18分）一项不符合扣1分阿旗医院门诊部院感重点考核细则（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生 (15分)1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（30分）一项不符合扣3分会议培训（10分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染

39、知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣2分消毒隔离（20分）1、诊室清洁整齐空气流通。2、无菌棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用。 3、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间,抽到注射器中的药液保存不得超过2小时。 4、一次性医疗用品不得重复使用；一项不符合扣2医院感染监测（7分）消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；一项不符合扣1分标准防护（18分）一项不符合扣2分阿旗医院检验科、输血科、血库院感重点考核细则（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目院 感 控 制 措 施 评 价 标

40、准 内 容评价标准扣分手卫生(15分)1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（25分）一项不符合扣2分会议培训（10分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合扣1分消毒隔离（25）1、静脉采一人一一管一一带；量采一一针一管片；对位病人操作前手或手；无菌品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。2、3、

41、紫外线灯每周用酒精擦试一次并记录，紫外线灯管在有效期内使用，做好各种清洁、消毒记录备查。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。4、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录保存完好。报告单消毒后放。5、保持室内清洁卫生，每对空气、物体表及面进行常规消毒；在行各种检验应免污在行特殊染病检应及进行消有 场地作服或表污染立即处止扩并视染情况上级报告。6、储血冰箱专用；定期清洁和消毒；每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。出血冰箱内无杂物。消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；7、对每一袋血液必须进行HBsAg、抗-HI

42、V、抗-HCV、梅毒、ALT的筛检，出复筛不得用同一试剂厂生产的试剂，同一标本的初复检不得由同一人进行。将待检测的血液和不合格的血液进行物理隔离和管理，成品库不得存放待检的血液和不合格的血液。8、血液及试剂有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。9、采集储存、放血液分室环境中进，血浆换术应在类境中进，并配有相应隔离设。10、无过期物品（一次性物品、血制品、试剂）；11、每月消毒隔离质控自查，有记录。一项不符合扣3分医院感染监测（5分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、发现多重耐药病例24h内报告医院感染管理科

43、；一项不符合扣3分标准防护（20分）一项不符合扣2分阿旗医院处置室、治疗室院感重点考核细（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生(15分)1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分无菌原则（25分）一项不符合扣2分会议培训（10分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培3、医务人员参加全院医院感染培训考试一

44、项不符合扣2分消毒隔离（30）桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8、各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后终末消毒，不得进入换药室，感染性敷料放入黄色防渗漏双层塑料袋；及时焚烧处理。一项不符合扣3分标准防护（20分）一项不符合扣3分洗衣房感染管理检查标准（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项目院 感 控 制 措 施 评 价 标 准 内 容评价标准扣分手卫生(15分)1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾

45、）；洗手图示； 2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合扣1分(4分）一项不符合扣1分一项不符合扣1分清洗与消毒(24分)1普通织物在清洗的过程中，选择高温处理（最佳的消毒方法），清洗的水温为71，并至少持续25 min。3.对明确感染性物质污染的织物，要加氯清洗(余氯含量控制在50150 mgL)。4对来自传染病房、烧伤病房的织物采用有效氯500 mgL的消毒洗衣粉溶液洗涤3060 min，然后用清水漂净。5有明显血、脓、便等污染的织物，按传染性衣被洗涤消毒。7在洗涤过程中，采用弱酸溶

46、液中和洗涤用水，使部分微生物灭活。8应保证烘干、熨烫时间与质量。一项不符合扣1分(5分)感控科应指导洗衣房做好医院相关性感染预防与控制；做好上岗人员的专业知识培训； 2全体参与污染织物处置的人员，应全程采取“标准预防”措施，重点做好呼吸道与自身衣服的防范一项不符合扣1分洗衣房管理(8分)1应实行分区管理，污染区与清洁区流程合理，避免发生交叉污染。设有专用洗手水池，并配备手卫生用品。2工作人员与患者的织物应分机或分批洗涤；传染病患者使用的织物应专机专用。3清洁织物的院内运输均应采用清洁的包装袋(布、容器)进行屏障保护；任何用于运送清洁织物的车辆、推车均应保证其清洁、干燥，方可用于转运。4洗衣房各

47、区域应保持整洁干燥，人员着装上班，执行手卫生。一项不符合扣1分清洁织物管理(8分)1清洁织物存放间应采用货架存放，货架离地、离天花板距离各为30 cm，离墙距离为10 cm；保持室内整洁与干燥，室内的湿度控制在60以下为宜。2清洁织物存放间内严禁堆放污物以及无关的杂物；严禁人员在室内休息与饮食；保持存放间的门始终处于关闭状态；织物发放执行先进先出的原则。一项不符合扣1分标准防护（30分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破损皮肤、粘膜或进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为

48、呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破损应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用

49、的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破损或渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合扣1分阿旗医院感染科院感重点考核细则（100分）时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：考 核 内 容检 查 方 法评价标准扣分1、感染性病科的置要相独立，部结构 做到布局理区清便于者就并符 合医院感预防与制要求级综合院感染 性疾病科诊设置立的挂收费室呼吸道（发热）肠道疾患者的自候诊和诊

50、室、 治疗室隔观察室检验室放射检室药 房（或药柜、专用生间；级综合院还应设置处置和抢救等1、应设在院相对立的区，远离科病、症监护病和生活；设 单独入出和入出处理室不同种的感染病患者应室安置间 病室不应过4 人病床间应不少于1.1；病房应通风良好自然通或 安装通风施应配适量非触式开的流动手设施应有医务员 和病人分使用的独通道出入口洁区潜污染区与染区之标识 明确，有际的隔屏障；洁区包医务人专通道、值室、更室、 休息室与房，半染区为疗室、房（或柜、医护人穿脱个防护 装备区等染区为号收室候诊诊室离观察室验室射 检查室、者专用生间等一项不格扣22、为了合使用有的资源可将发门诊、 肠道门诊吸道门传染科统一

51、合为感 染性疾病科患者通与医务员通道开，发门诊者道与其他诊患者道分 开门诊的分功能以合理并如挂号费配药化验医人员 可以共用患者不交叉须有不的窗口者提供服务公共区内 的医务人应做好人防护手卫实挂疗费配化验与 隔离观察“一龙服务模对地受暂不实现的医可备专人为患者送样配药交等提服务发门诊内人患者与童患者分诊 疗室发热诊肠道诊均设立临疑似病专用单人离观察室室 外有缓冲。一项合格扣2分。3制定感染疾病科院感染理制并落实。3、无制度扣2分；终末消登记扣2分；否立预检分流程，做好 登记，引患者到定的诊诊治，流程扣2分。4、医务人在诊疗作中执标准预原则。4、医务人诊疗工中是否理使用护用，隔离衣、护服、科口 罩

52、N95罩手等格执行卫生制流水非手式水龙洗 手液、速手消毒、干手。一项合格扣2分5、严格执医疗废、污水理制度5、感染性疾病科患者产生生活垃圾按医疗物理，双层黄色医疗废专 用包装袋封各门应设独的卫生污水医院污水理系统项 不合格扣2分一次性无菌医疗用品及消毒灭菌药械管理医院感控重点质量考核细则时间： 年 月 日督查者： 科室签字： 合计得分：项 目检 查 方 法扣分评价标准扣分1医院所用一次性用无菌医疗品必须由器械管理门统一中采购使用科不得自行购入定有一性使用菌医疗品的管 理制度内包采验量验存用用后处理等。 一项不符要求扣2分。2选择通过食品药监督管理局准，取得 相关证件一次性菌医疗品查相关证件人负

53、责立登记册记录次货与到货的 时间、生厂家、货单位产品名、数量规、单价、产 品批号、毒或灭日期、效期、厂日期医器械产品注 册证、 供双方经人姓名。一项符合要扣2分。3、一次性使用无菌疗用品存放发放符合 要求物品存放阴凉干燥通风良的物架上距地10c墙壁10c，距顶50 c；不得将包装破损失效霉变的产品 发放至使科室。项不符要求扣2分。4、一次性使用无菌疗用品不得复使用， 用后按医废物有规定处理重复使则本项不得分扣10 。处理规扣2 分。5、感染理部门责对全消毒灭药械的 购入、储和使用行监督检查和导。查相关料，不合要扣3 分。6、采购部门应根据床需要和医感染管理 部门的审意见进采购购入的毒灭 菌药械

54、进有效资审核并要求登。查相关件；建采购和入库登制度。 一项不符要求扣2分。7、医院自消毒药时配环境应消 毒产品生企业卫规范关要求严格按照无菌技操作程和所需度准确制建 立消毒剂用登记册按要登记配浓度配置日有日期操人姓名等内 容，以备验。一不符合求扣2 8、医院感管理部定期对毒、灭药械的使用效进行抽、评价查阅相监测报，不符要求扣3分。9、严格照规定用消灭药械使用门应准掌握消灭药械的用范方法意 事项、使浓度、制方法更换时、影响毒菌效果的因 素等；更消毒剂及时将关事项知相关室一项不符合 要求扣2 10消毒、菌药械消耗量医院感需要 相符合查看消、灭菌械购买使用记。不合求扣2 分。新生儿病房医院感染考核标准时间： 年 月 日督查者：科室签字： 合计得分：项目考核内容评价标准扣分基本要求10分1、建筑布局符合院感防控有关规定，洁污分开，功能流程合理。查看资料，不健全一处扣1分。2、建立并落实医院感染防控相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。3、科室成立院感管理小组，成员均在科内工作，小组职责明确，工作记录齐全。4、定期进行院感管理质量分析，