高血压的一些热点问题课件

1、高血压的一些热点问题南昌大学第二附属医院心内科苏 海2007 ESH-ESC 高血压指南AHA 为防治冠心病而治疗高血压指南诊 断 高血压标准的界定 心血管病危险的新因素血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP)120120129130139140159160179180140舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3)诊 断 2007 ESH-ESC高血压指南高血压定义

2、阈值是灵活的 可高可低 根据总的心血管危险 因人而异诊 断 AHA Scientific StatementTreatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease为防治冠心病而治疗高血压指南为防治冠心病而治疗高血压指南AHA 2007 一级预防 140/90CAD高危和等危 130/80CAD/ ACS/HF 130/80 最好 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/d

3、l)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁)代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代谢综合征 诊 断 高血压 亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚诊 断 亚临床器官损害 心 脏ECG: LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图

4、 LVH一项更敏感的检查方法 向心性肥厚预后最差 诊 断 亚临床器官损害 肾 脏肾小球滤过率：检测轻度肾脏损害 MDRD公式 需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级. CockroftGault公式 需要年龄、性别、体重和血清肌酐 尿蛋白 由试纸测定；试纸检查(-)的患者微量白蛋白尿 点尿样 (spot urine)确定 Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31诊 断 GFR 和 Ccr MDRD公式 GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐 (mol/L)/88.4

5、-1.154年龄-0.203 0.742 (如果是女性 1.21)CockroftGault公式 Ccr（ml/min）= （140-年龄）体重（0.85女性）/（72Scr） 诊 断 肾小球滤过率和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29 目标血压 20/10 mmHg2007 AHA 干预多种机制 个体遗传差异 联合治疗 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用治 疗 联合用药108 untreated white hypertensive patients (55% male) aged 50+/-1 yea

6、rs mean BP 160+/-1 / 96+/-1 mm Hg. BP was measured using Omron 705 Mahmud A Low-dose quadruple antihypertensive combination: more efficacious than individual agents-a preliminary report. Hypertension. 2007;49:272.)治 疗 联合用药5 groups amlodipine (5 mg; n=22) atenolol (50 mg; n=20) bendroflumethiazide (2

7、.5 mg; n=22) captopril (50 mg twice daily; n=22) each of the 4 above at dosage (n=22) 4 weeks 治 疗 治 疗 联合用药mean BP 4 combination 19+/-2 mm Hg amlodipine 10+/-2 mm Hg; P0.005 Atenolol 10+/-2 mm Hg; P0.005 bendroflumethiazide 6+/-1 mm Hg; P0.005 captopril 11+/-1 mm Hg; P0.01 治 疗 联合用药 BP 140/90 mm Hg co

8、mbination 60%any individual drug 15% 45%; P0.05治 疗 单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗23种药物联用，足量治疗足量单药治疗23种药物联用，足量治疗血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗治 疗 降压速度在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。治 疗

9、联合治疗时代 的 药物选择不同的2类药的联合治疗的比较？治 疗 两组收缩压与舒张压变化mm Hg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滞剂/利尿剂组 ACEI/CCB组137.7136.179.277.4平均变化值 1.9末次随访平均变化值 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点阻滞剂/利尿剂有利 AC

10、EI/CCB有利危险比总死亡主要终点非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5终点P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005噻嗪类ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂- 阻滞剂123联合治疗 代谢综合征或糖尿病高危患者 不应使用-阻滞剂 尤其是不与噻嗪类

11、利尿剂联合应用 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治 疗 目标血压 所有患者 至少降至140/90 mmHg 以下 如能耐受，还应更低 糖尿病 高危/ 极高危患者 至少降至130/80 mmHg以下 治 疗 为防治冠心病而治疗高血压指南AHA 2007 CAD一级预防 140/90CAD高危和等危 130/80CAD/ ACS/HF 130/80 考虑 120/80IHD 的目标血压SBP越低， IHD预后越好DBP高、血管狭窄病人 DBP降低不宜太快 不应60mmHg高血压治疗的目的最大程度地降低长期心血管疾病发病和死亡的总危险需

12、要治疗 高血压 所有已明确的可逆危险因素 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治 疗 statin therapyhypertensive patients withcardiovascular disease or type 2 diabetes with high cardiovascular risk (20% 10 years) TC 4.5mmol/l (175 mg/dl) LDL c 2.5 mmol/l (100 mg/dl), 治 疗 关于类效应有类效应药物ARBACEI噻嗪类异质性药物CCB B blocker AHA 20072007年高血压 新热点灵活的高血压定义代谢综合征被加入危险分层进一步强调 亚临床靶器官损害微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目肌酐清除率或肾小球清除率能准确反映心血管危险Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 2007年高血压 新热点优化治疗多 靶点多：调脂，代谢综合征 综合治理 快 早治疗，早达标好 高危患者的血压治疗目标 130/80 mmHg 降压质量：24小时平稳 ；中心动脉压