肝脏疾病课件

1、肝脏疾病(Liver Diseases)肝脏外科大家-吴孟超院士肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器重约12001500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉静脉系统门静脉系

2、统: 被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶Couinaud分段法临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：尾状叶为段左外叶为、段左内叶为段右前叶为、段右后叶为、段肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞肝脏血液供应肝动脉:2530,供氧量4060门静脉:7075肝脏生理代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物

3、实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征 肝大显著 肝大不显著脓肿 较大，单发 较小，多发脓液 巧克力色，无臭 黄白色脓液检查 找到阿米巴滋

4、养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大有大量出汗

5、、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液鉴别诊断阿米巴肝脓肿 肝癌右膈下脓肿 胆道感染治 疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗抗生素治疗大剂量使用未确定病原菌以前，

6、可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流肝脓肿经腹腔切开引流术切口 穿刺 分开 引流较大肝脓肿的处理对口引流 灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露脓肿手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶肝脏肿瘤分良性和恶性两种良

7、性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4049岁年龄组男女根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关大体类型结节型最常见，且多伴有肝硬变巨块型由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织病理分类肝细胞型（91.5）胆管细胞型混合型转移途经肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现血行转移肺骨脑淋巴转移

8、肝门淋巴结胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大临床表现肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现全身和消化道症状表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95质地坚硬，边缘不规则位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升其

9、他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现并发症肝性昏迷 癌肿破裂出血继发感染 上消化道出血 诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测影像学检查： B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自（-FP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90以上，可用于普查定量500g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，血液酶学及肿瘤标记物

10、检查-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断 GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。定位诊断超声检查 放射性核素肝

11、扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描阳性符合率为8590直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及ct的融合图象。 胆囊多发高密度结石影 右肾多发高密度结石影，最大大小约1.9cmx1.6cm 左肾见两个囊性低密度影，下极最大，

12、大小约6.8cmx6.3cm，ct值为7.3hu，pet于相应部位见放射性摄取减低 CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90有助于鉴别血管瘤费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90最优的小肝癌定位诊断方法核磁共振成像诊断价值与CT相仿费用昂贵CT巨块型肝癌增强CT巨块型肝癌CT结节型肝癌CT弥漫型肝癌MRI巨块型肝癌肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝

13、包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治 疗早期发现 早期诊断 早期治疗综合治疗 根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键积极手术 手术切除仍是最有效的治疗方法方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI（一）肝癌的治疗方法及其选择外科： 手术切除(肝切除术) 肝动脉结扎(HAL) 肝动脉化疗栓塞(HAE) 肝动脉化疗泵置入(DDS) 微波、激光、射频、冷冻 肝移植非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、 TACE) 经皮瘤体内注射无水酒精(PEI) 经皮多极射频和微波固化 超声聚焦 放疗 全身化疗 免疫和生物治疗 中医中药手术治疗适应症癌肿局限，未超过半肝无严重肝

14、硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30有肝硬变者，肝切除量不应超过50伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果术式： 根治性切除 规则性切除 肝段切除 姑息性切除疗效：5年生存率 16.0% (70年代以前) 36.1% (80年

15、代以后)小结肝 癌 发 病 我 国 高肝 炎 黄 水 是 祸 苗高 危 人 群 早 期 找定 期 甲 胎 加 B 超手 术 酒 精 和 栓 疗早 期 综 合 方 见 效继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝肝转移癌CT所见转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征，环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。诊 断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清-FP测定多为阴性预 后病变转移到

16、肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等肝良性肿瘤临床上少见如肝细胞腺瘤较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上

17、腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 手术治疗肝部分切除或肝叶切除术直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗肝海绵状血管瘤并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡肝 囊 肿 肝囊肿的分类非寄生虫性

18、肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）肝囊肿的诊断影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性肝囊肿 CT平扫病例分析 患者，男，55 岁。1 个月前患者出现发热，体温以下午最高，波动在37 一39 之间。伴右上腹胀痛不适，休息后能够稍缓解。伴有食欲减退，无恶心、呕吐、腹泻、皮肤黄染、咳嗽及咳痰等症状。曾在当地医院行B 超检查发现肝脏右叶低回声占位，部分呈无阿声区，穿刺抽出咖啡色液体，考虑为阿米巴性肝脓肿，但送检标本中未检出阿米巴滋养体，给予抗炎治疗（具体不详），效果不佳，遂来我院就诊。门诊查AFP 47 . 6ng/nl , B 超检查考虑肝脏恶性肿瘤的可能性大，以肝癌收人院。自发病来，患者感乏力，近1 个月体重减轻约skg 大、小便正常。既往有“乙型肝炎”病史2 余年。平时服用保护肝脏功能药物。 查体：T 38 ，P 78 次分，R 22 次分，即140 / 80 Hg 。神志清楚，营养中等，自主体位，慢性肝病面容，皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，可见肝掌，无蜘蛛痣，心肺无