冠心病危险因素综合调控课件

1、冠心病危险因素综合调控冠心病危险因素综合调控介入治疗是当前冠心病治疗的主要方法之一但不是最理想化的方法，也不能解决冠心病所有问题介入及搭桥治疗支架内再狭窄桥血管病变未介入粥样硬化病变加重血栓形成，急性事件 粥样硬化病变加重、支架内再狭窄、桥血管病变等，使得二次血运重建成为目前患者和医生面临的重要问题介入治疗是当前冠心病治疗的主要方法之一但不是最理想化的方法58曾确诊冠心病第六届国际心脏病预防大会报告：北京19842002年70万人群的急性冠心病事件监测：58的急性冠心病事件来自于已被诊断为冠心病或已经发生过急性冠脉综合征的患者有多少“二进宫”的病人？目前我国冠心病患者事件复发率高赵冬，第六届国

2、际心脏病预防大会特邀报告58第六届国际心脏病预防大会报告：有多少“二进宫”的病人？ACS患者出院死亡率仍高 CPACS结果显示，虽然我国ACS患者住院期间的死亡、再梗、心衰率较过去明显降低；但是出院后的致死和致残率仍很高，6个月死亡率达4%5% 我国冠心病二级预防形势依然严峻ACS患者出院死亡率仍高 CPACS结果显示，虽然我国ALibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP动脉粥样硬化性疾病是系统性、

3、进展性疾病内皮功能受损LDL进入内皮下被氧化炎症反应增加巨噬细胞吞噬oxLDL形成泡沫细胞平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽 斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成Libby P. Circulation. 2001;104冠心病危险因素可调药物干预不可调性别年龄早发家族史基因吸烟肥胖体力活动减少饮食结构不合理血脂异常高血压血糖异常代谢综合征C反应蛋白高高同型半胱氨酸血症冠心病危险因素可调药物干预不可调性别吸烟血脂异常冠心病综合危险的概念Traditional CVD PerspectiveTotal riskHypertentionHyperlipidemiaDiabetesIndependent

4、risk-factors treated individuallyDMDYSHTNGlobal CV RiskPerspectiveagesmokingObesityVascular Disease Is an Interplay of risk-factors冠心病综合危险的概念Traditional CVD Pers多重危险因素综合调控的概念 Target global risk综合考虑多个因素，评估整体心血管风险，再决定治疗策略。患者实际危险因素如血压、血脂水平只是决定治疗的一个方面，如果综合危险升高，即使血压、血脂水平不高，也需要治疗同时积极干预几种危险因素，使其降至最低水平，并发挥药

5、物的多效性，达到大大降低心血管事件发生和需再次血运重建的预防效果中国医学前沿杂志2009，1：39多重危险因素综合调控的概念 Target global r 一个35岁女性，总胆固醇6.2mmol/L，无其他危险因素，那么心血管疾病危险较低 先饮食控制和运动 中年男性，高血压患者，吸烟，有心血管病家族史，同样胆固醇水平，此人心血管危险高 他汀药物降低胆固醇治疗 一个35岁女性，总胆固醇6.2mmol/L，无其他危险危险因素的多方位综合调控策略危险因素之间相互作用，危险因素的综合作用，增加了心血管病危险度综合干预，血压升高的患者从降胆固醇治疗中获益远高于血压正常者，糖尿病他汀治疗比血糖正常者获益

6、更大药物之间的协同作用药物的多效性危险因素的多方位综合调控策略危险因素之间相互作用，危险因素的LDL-C: 冠心病防治的首要血脂指标Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998;82:3Q-12Q.二级预防-安慰剂二级预防-他汀一级预防-安慰剂一级预防-他汀0510152025308090100110120130140150160170180190200LDL-C Achieved (mg/dL)AFCAPSAFCAPSWOSCOPSWOSCOPSCARECARELIPIDLIPID4S4SEvent Rate (%)HPSHPSLDL-C: 冠

7、心病防治的首要血脂指标Adapted fro危险因素的多方位综合调控策略策略一：综合危险评估后决定调控方案危险因素的多方位综合调控策略策略一：综合危险评估后决定调控方TC 200-239mg/dl (5.18-6.19mmol/L)LDL-C 130-159mg/dl (3.3-4.12mmol/L)TC240mg/dl (6.22mmol/L)LDL-C 160mg/dl (4.14mmol/L)无高血压,其他因素数 20%为 冠心病等危症。急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病者为极高危。 TC 200-239mg/dlTC240mg/dl无高血压治疗目标值 mg/dL（mmol/L)L

8、DL-C 80(2.07)极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C 100(2.59)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%LDL-C 130 (3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C 160 (4.14)低危:（10年危险性5%）危险等级中华心血管病杂志2007，5：390-413综合危险决定治疗治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C 80(危险因素的多方位综合调控策略策略二：核心目的是为了降低冠心病风险危险因素的多方位综合调控策略策略二：核心目的是为了降低冠心病Gotto AM Jr, et al. Circul

9、ation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.胆固醇干预与冠心病防治的相关性10年冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少 1% 冠心病死亡减少 2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇水平升高1% 冠心病事件增加 2%Gotto AM Jr, et al. C

10、irculatioLDL-C基线水平 (mg/dL)*100(n=3421)100 130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%01020305年主要血管事件患者百分比%安慰剂 (n=10,267)辛伐他汀 (n=10,269)无论基线胆固醇水平如何，他汀同样获益MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.

11、ox.ac.uk).HPS研究LDL-C基线水平 (mg/dL)*100100 13LDL-C降低水平与延缓动脉粥样硬化进展的效果OKeefe J H et al. Mayo Clin Proc. 2009;84:741-757Regression of coronary atherosclerosis is possible when the LDL-C level decreases to less than 70 mg/dL LDL-C降低水平与延缓动脉粥样硬化进展的效果OKeefe危险因素的多方位综合调控策略策略三：干预多种危险因素药物之间的协同作用危险因素的多方位综合调控策略策略三：

12、血压管理与降胆固醇治疗对于高血压患者，与其它危险因素共同控制获益更大，即使胆固醇水平不高，降胆固醇治疗越早获益越明显降压治疗可明显降低冠心病事件的风险，并且多种降压药均有降压以外的抗动脉粥样硬化等作用血压管理与降胆固醇治疗对于高血压患者，与其它危险因素共同控制降低36%HR = 0.64 (0.50-0.83)立普妥 10 mg事件数 100安慰剂事件数 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比计划提前近2年结束年ASCOT：降压联合阿托伐他汀进一步降低非致死性心肌梗死和致死性冠

13、心病事件降低HR = 0.64 (0.50-0.83)立普妥 10 中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52. 9% 糖调节受损检出率为24. 0% 总的糖代谢异常检出率为76. 9% 单纯FPG检测的漏诊率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例: 过去确诊糖尿病 1153例; 入院后2次FPG确诊糖尿病97例; 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例; 所有糖尿病患者为1859例.中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿

14、病检出率冠心病合并糖尿病属极高危患者，多项危险因子叠加交互作用高血糖高胰岛素血症高血压低HDL-C高TG小而密LDL颗粒内皮功能紊乱炎症纤维蛋白原升高凝血机制活跃CRP和其他炎症标志物升高血流变异常微量白蛋白尿McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718.Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(5A):19G-26G.冠心病合并糖尿病属极高危患者，多项危险因子叠加交互作用高血糖早期干预，危险因素强化综合管理血糖管理生活方式改善全面调脂降压治疗抗血小板治疗早期干预，危险因素强化综合管理血糖管

15、理生活方式改善全面调脂糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验强化治疗n = 67常规治疗n = 6301020304050607080糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目N Engl J M

16、ed 2003; 348: 38393.*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919Steno-2：对大血管并发症的治疗效果常规治疗主要复合终点* (%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗50% 下降N Engl J Med 2003; 348: 38393升高 糖尿病血脂紊乱的特点降低甘油三酯小而致密的LDLHDLCLDL-C轻中度增高最常见：TC与TG水平都显著增

17、高较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C平均水平中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.升高 糖尿病血脂紊乱的特点降冠心病合并糖尿病全面调脂策略不论基线LDLC水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下，或无论基线水平如何，较基线状态至少降低30%-40%高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要目标，如果TG水平5.65mmol/L (500mg/dl)，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG冠心病合并糖尿病全面调脂策略不论基线LDLC水平如何，均提危险因素的

18、多方位综合调控策略策略四：PCI围手术期强化他汀治疗策略危险因素的多方位综合调控策略策略四：PCI围手术期强化他汀治PCI围手术期心肌损伤日益受到关注PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40%虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678如何使用他汀？PCI围手术期心肌损伤日益受到关注PCI术后的心肌损伤（CK介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白阿托伐他汀

19、(n=76)40 mg/d 7 d 安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153开始：2002. 9结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究介入前、介入后8小时、24小时检测 阿托伐他汀 (n=76)Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰

20、剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（）010203040TnI（）CK-MB肌钙蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死: 以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准心梗发生率: 阿托伐他汀组为5% 安慰剂组为18% (P=0.025)Pasceri V, et al. Circulation.他汀包括：阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d);氟伐他汀 3% (80 mg/d).NAPLE

21、S I：评估PCI术前3天他汀治疗对围术期MI的影响入选患者（n=451）非Q波MI准备行择期PCI之前未服用他汀术前3天随机他汀治疗非他汀治疗（对照）研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8他汀包括：NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围术期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例cTnl5U

22、LN的患者比例 他汀组 对照组 他汀组 对照组CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围术期心肌NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究）单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyClinica Mediterranea, Naples - ItalyNAPLES II (Novel Approaches fNAPLES II：研究设计前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期 PCI术后6hrs和12hrs CKMB