冠心病心绞的辨证论治课件

1、冠心病心绞的辨证论治冠心病心绞的辨证论治一、基本病机与基本治法一、基本病机与基本治法基本病机气虚血瘀基本病机气虚血瘀冠心病心绞的辨证论治基本治疗方剂芪葛基本方黄芪3050g、制首乌2030g、丹参2030g、葛根2030g、川芎1520g。基本治疗方剂芪葛基本方二、辨治论证分五型二、辨治论证分五型是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。若气虚偏心阳不振者，则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白润，脉沉细弱，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附片1520g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，则

2、面红、心烦、口苦口干，舌红苔薄黄少津，脉多细数，基本方暂去黄芪加太子参、麦冬、苦参或黄连。1、单纯型是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦，加延胡索、香橼、郁金。如大便干结，腑气不通，每加重心脉瘀滞，加瓜蒌仁30克。夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蒌、法半夏。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者，为瘀滞甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，

3、酌加水蛭、血竭、三七粉之类。上述加减法也适用于其它证型。若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有病案举例何，男，62岁。初诊日期：2009-7-26主诉：胸痛、心悸反复发作近10年，前后安支架4根，疼痛复发1年半，加重3个月。病史：患者于9年前的一个下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经检查后诊断为“急性前壁心肌梗塞”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛反复发作，8年前在华西医科大学附属第一医院作冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达7080，一月后行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，

4、并置入支架1根。病案举例何，男，62岁。初诊日期：2009-7-26出院后的3年半，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次住进四川大学华西医院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术，并置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，再次住进华西医院心内科，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟做外科“搭桥”手术，心脏外科会诊后却认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。患者只好出院，继续服用西药维持，但病情近2月逐渐加重，动则心累气短，

5、以至无法行动，只得卧床不起。1月前在某医院中医门诊接受治疗，但病情未见好转。后经人介绍，由家人搀扶，拄着拐杖前来就诊。现症：患者形体清瘦，面色白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧46次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温。食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄。脉细涩。出院后的3年半，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷处方： 北黄芪50g、丹参30g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、红花10g、血竭5g、延胡索20g、当归尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黄连6g。一日一

6、剂，连服10剂。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸30分钟，将两次药汁混合，分3次服完，即上午9点，下午4点，晚上9点服药。 复方丹参滴丸2瓶，胸闷心痛时立即含服10粒。处方：2009-8-12二诊服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。北黄芪50g、丹参20g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、水蛭5g、红花10g、归尾15g、延胡索20g、桃仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10剂。医嘱同前。服至2009-9-6，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短

7、。胸痛由频发变成偶发，一般10天左右发作一次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60g，水蛭至7g，继续服用。后一直以上方为基础加减，服至2010-3-14日，患者情况良好，精神面貌判若两人。2009-8-12二诊2、胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎等）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降，由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中较多见的证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者，则舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏湿盛者，则舌苔白厚滑，脉多濡象。2、胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎等）的胃心不和当胃心

8、同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子；偏湿盛者酌加白豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者，治胃为主兼治心，偏湿热盛者，黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金；偏湿盛者，藿、蔻、夏、苓加丹参、菖蒲、郁金、延胡索、神曲。胃症状缓解则改成治心为主。胃心不和当胃心同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃症状不重者，病案举例蒋，女，67岁初诊日期：2009-12-6主诉：心前区时发疼痛3年，复发加重3天。病史：3年前因心前区连及胸骨剑突部疼痛，胃脘胀满疼痛在成都市某西医院诊断为“ 冠心病，心绞痛； 慢性浅表性

9、胃炎”，服用硝酸甘油、地奥心血康、三九胃泰等药缓解。以后每因劳累，偶有发作，自服前药即可缓解。3天前频发心前区疼痛，每次几分钟，自服前药，虽能暂时缓解疼痛，但未能阻止复发，遂来就医。病案举例蒋，女，67岁现症：自述心前区呈紧缩针刺样疼痛，连及胸骨下段及胃脘部也胀满疼痛、嗳气泛酸，有时胃脘部呈烧灼感，不思饮食，时时吐痰。察其形体中等，面色萎黄少神、懒言。舌质红，苔黄厚，脉细滑。辨治：胃心不和型，气虚血瘀，挟中焦湿热。处方：北黄芪30g、制首乌30g、葛根30g、丹参30g、川芎20g、延胡索20g、郁金15g、赤芍20g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、黄连10g、炒稻芽20g。一日一剂

10、，连服7付。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸2030分钟，将两次药汁混合，餐后服药，分3次服完。忌辛辣厚味。速效救心丸2盒，备用，发作时含服15粒。现症：自述心前区呈紧缩针刺样疼痛，连及胸骨下段及胃脘部也胀满2009-12-27 二诊患者服前方后心痛缓解，但胃脘仍胀满，因未能挂到号，于是停药。4天前心前区疼痛复发。且伴有头昏痛。胃脘胀满，恶心，嗳气、泛酸、痰多。睡眠不佳。舌淡红，苔黄腻。脉细滑。中焦湿热气郁突出，以黄连温胆汤分消湿热为主，加行气活血配合治之。处方：黄连10g、法半夏15g、陈皮15g、茯苓15g、炙甘草3g、枳壳15g、竹茹15g、延胡索15g、薤白15g、丹参30g、

11、葛根30g、白蔻10g、煅瓦楞子30g、炒酸枣仁20g。5付。医嘱同前。后续情况：2010-4-4，患者因它病就诊，称二诊后胃部症状迅速缓解，自动又用原方服20余剂，至今未发生心痛，胃脘部也无不适。2009-12-27 二诊3、肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证型。因肝主疏泄、藏血，如肝阳上亢，疏泄太过，心为肝之子，木火太旺，耗伤心阴，常导致心绞痛发作。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红（命名为肝阳上亢“四红症”）、舌苔黄干，脉弦滑数。肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者，当按时与服，不可停药。中药

12、则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法，阳热症状突出者可暂去黄芪，酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、丹皮、川牛膝之类；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁；便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子。3、肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证病案举例陈，男，71岁初诊日期：2010年1月13日主诉：心前区疼痛1年多，安支架7根，1月前又发疼痛。病史：患者一年前因心前区紧缩样疼痛，在成都市某西医院诊断为“冠心病，心绞痛”，行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，并置入支架7根。高血压多年，一直服维尔亚(坎地沙坦酯，Candesartan Cilexetil )、北京降压0号等。糖尿病多年，近一年空腹血糖多

13、在15左右，每日注射胰岛素控制。1月前，因胸痛、心累复发，在成都市某西医院复诊发现部分支架再次狭窄，未给予新的治疗药物。遂求治于中医。病案举例陈，男，71岁初诊日期：2010年1月13日现症：患者自觉心累、气短。心前区疼痛，着急或运动容易诱发。上楼困难。患者体型中等偏瘦，面色红、唇红，目略充血，目胀。夜晚睡眠欠佳。左手腕处有一肿块，12cm，皮色（性质不明）。舌质红，苔薄白。脉长。服药后血压为130/60mmHg。辨治：肝心同病型。气虚血瘀，肝阳上亢。处方：北黄芪40g、太子参40g、麦冬30g、黄精20g、丹参30g、当归15g、葛根30g、水蛭5g、红花10g、桃仁15g、赤芍20g、丹皮

14、15g、黄芩15g、酸枣仁20g、车前子15g。一日一剂，连服6付。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸2030分钟，将两次药汁混合，餐后服药，分3次服完。速效救心丸2盒，备用，发作时含服15粒。现症：患者自觉心累、气短。心前区疼痛，着急或运动容易诱发。上2010-3-7复诊，前方已服30余剂，诸症好转，前方去黄精、车前子，加川芎20g、川牛膝15g继续服用。2010-4-11复诊，心绞痛发作稀疏，即使运动也没有以前容易发作，原来上4楼困难，现在可以上4楼了，左手腕处肿块服药后消失了。仍以前方加减，继续巩固。2010-3-7复诊，前方已服30余剂，诸症好转，前方去黄精4、胆心不和型是指心痛

15、的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎胆结石）的证型。因胆为中正之官，胆气升则脏腑之气皆升，故有“凡十一脏，取决于胆也”之说。如胆气不疏则心气必郁滞，也是诱发或加重心痛的常见证型。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见右胁痛，有的痛引右肩，常在多吃油荤食物后加重，或恶心欲吐，或大便秘结，舌质红，苔黄滑厚腻，脉滑数。胆心不和当胆心同治。胆症状轻者，治心为主兼治胆，在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。如胆症状重者，暂停治心药而治胆，如恶心欲吐、舌红苔黄，湿热偏盛者，用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索；气郁偏盛，腑气郁滞，大便秘结者，大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证

16、治法。由于胆囊手术改进，病人乐于手术摘除，此型近年较少见了。4、胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎病案举例张，女，68岁。初诊日期：1988年8月14日主诉：心前区针刺样疼痛8年余，加重1月。病史：1月前，患者因频发心前区针刺样疼痛而入住本市某职工医院，西医诊断为：冠心病心绞痛，频发室性早搏，左前束支传导阻滞，胆结石伴胆囊炎。8年前，患者就因心前区疼痛和心律失常住过医院，当时诊断为冠心病服中西药缓解。几年来常因劳累、紧张而复发，服中西药也能缓解。一月前因家务操劳而复发加重，心前区连及右上腹部频发针刺样疼痛或闷胀痛，含化硝酸甘油可暂时缓解，但不如过去效果好了，同时心悸气短，

17、上三楼需歇息一次，因心脏功能不良，不能做手术，征得主治医师同意，慕名前来就诊，希望中医药治疗，持方回医院由主治医师转方配药煎服。病案举例张，女，68岁。初诊日期：1988年8月14日现症：心前区频发针刺样疼痛，并连及右上腹部阵阵胀痛，心悸气短，口苦口干，心烦欲呕，闷油，不思食，大便干结，小便黄，睡眠不佳。察其形体偏胖，精神苦闷，面色晦暗少华，右上腹皮紧急压痛明显，舌质红暗边有瘀点，舌苔黄干厚腻，脉弦滑，歇止频繁。辨治：胆心不和，气虚血瘀，湿热偏盛。六腑以通为用，当先通下腑实，清除湿热，配以活血化瘀，待腑气通行，方可议补。用大柴胡汤加减。处方：柴胡15g、黄芩20g、法半夏15g、枳实15g、白

18、芍20g、大黄10g（另包，泡服，解便停后服）、金钱草30g、郁金15g、丹参20g、赤芍20g、延胡索20g。冷水将药浸泡30分钟，煎2次，每次煎沸20分钟，两次药液混合分3次服，一日一剂，服4剂。现症：心前区频发针刺样疼痛，并连及右上腹部阵阵胀痛，心悸气短8月20日复诊：诸症缓解，右上腹部已不觉胀痛了，心前区疼痛的程度显著减轻，发生疼痛的次数也显著减少，饮食香，大便调畅，小便正常，但仍心悸气短，睡眠不佳。察其神情愉快，面有悦色，右上腹轻度压痛，舌质如前，苔薄黄而润，脉弦仍有歇止。腑气通行，湿热未尽，气虚血瘀突出，处方：上方去大黄，再服4剂后服下述方。北黄芪40g、丹参20g、制首乌20g、

19、葛根30g、川芎15g、郁金15g、太子参30g、延胡索15g、苦参15g、赤芍15g、酸枣仁20g、三七粉6g(冲服)。复方丹参滴丸2盒，备用。胸闷时服10丸。8月20日复诊：诸症缓解，右上腹部已不觉胀痛了，心前区疼痛的9月16日三诊：患者昨日出院，陈述在医院一直服用上述中药处方，心前区疼痛停止已1周了，心悸气短也有明显改善，上3楼不觉很累了，眠食、二便正常，并述心电图报告偶有早搏，心肌缺血有改善。察其舌正常，脉略弦。守法守方治疗，书上第方去郁金，以免过用耗气，继续巩固治疗，两日一剂，服1月。病人携处方去南方女儿家去了。9月16日三诊：患者昨日出院，陈述在医院一直服用上述中药处方5、肺心同病

20、型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病）的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道，使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心，心有系络，上络于肺，肺受清气，下乃灌注”（医贯），如痰饮壅遏，肺气郁滞，则心脉受阻，不通则痛。其临床表现，除有单纯型脉证外，伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧、或面唇紫绀等症状，且有多年反复病史。若痰热盛者，痰黄而稠粘，舌红苔黄滑，脉滑数；痰湿盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白。肺心同病亦当肺心同治。肺系症状不重者，治心为主兼治肺，用单纯型治法方药，偏痰湿者，加二陈汤、矮地茶；偏痰热者，暂去黄芪，加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。若肺症状突出者当治肺为主兼治心，偏痰热盛者，用千金苇

21、茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍；偏痰湿盛者，用小青龙汤合二陈汤去麻黄（因麻黄升散耗气，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺系症状缓解即转入治心为主。5、肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病案举例蒋，女，67岁初诊日期：2009年9月23日主诉：反复胸痛、心累6年，咳嗽、气紧4年，复发5天。病史：患者6年前因反复多日出现胸部闷痛，遂到成都市某西医院就诊，经检查诊断为“冠心病心绞痛”。4年前因反复冬季咳嗽、咯痰、气紧，在某医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。近几年，冬季咳喘常发，多在医院输液治疗。平时受凉劳累，又常有心前区疼痛，服用复方丹参

22、片、地奥心血康等均可缓解。5天前因参加老年活动外出受凉，出现恶寒，身痛、清涕、咳嗽等症状，自购白加黑感冒片等，服用后恶寒、身痛消失。但咳嗽、胸闷气紧、咯痰加重，并出现发作性心前区针刺样疼痛，伴有心累、心慌症状，加用丹参片等疗效不佳。病案举例蒋，女，67岁现症：患者咳嗽频繁，咳声洪亮，痰黄多，咯痰不畅，胸闷不舒，气紧。时有呃逆。上楼或运动时，常伴发心前区针刺样疼痛，持续时间短。每天发作35次，伴心悸、心累、心慌。舌红苔黄，脉滑数。辨治：此为肺心同病。患者素有咳喘、心痹，平时处于静止期，现因感受风寒，诱发咳喘，出现痰热蕴肺，肺气不展，气郁血滞，加重心脉气血瘀滞，而出现心痹。虽然其本证为气虚，兼有痰瘀。但急则治其标，当以治肺为主，兼顾心脉痹阻。方用苇茎汤、小陷胸汤加味。现症：患者咳嗽频繁，咳