儿童喘息性疾病治疗策略-专家幻灯-2015-已审批课件

1、学龄前儿童喘息治疗策略仅供医药专业人士参考，本资产中的喘息特指支气管痉挛所致的喘息Atalas: 372127.022提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗现状指南推荐学龄前喘息的概述Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.学龄前喘息的现状Ducharme FM, et al.

2、Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.学龄前喘息的定义Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604备注: 特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息学龄前喘息和哮喘的关系喘息哮喘1哮喘最常见伴喘息症状1短暂的喘息发作发展为哮喘风险小，与病毒感染相关1持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加1鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型1哮喘包括以下症状2：反复性气道阻塞症状支气管高反应潜在的炎症反应学龄

3、前喘息患儿的炎症反应证据不强Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7GINA.2014早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组1246例儿童，其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁时喘息的病史，按学龄前喘息表型分为4组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258对学龄前儿童喘息的随访研究注：FEF2575 forced expirator

4、y flow between 25 and 75% of the FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity5岁以下儿童喘息分类（2014GINA和ERS）症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常。有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状、咳嗽、痰鸣和间歇性轻度自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂的喘息早发持续喘息 3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常。3岁前开始

5、，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现。GINA.2014:83Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.学龄前儿童喘息按诱发因素分类 Term DefinitionTemporal pattern of wheeze Episodic (viral) wheeze Wheezing during discrete time periods, often in association with clinical evidence of a vira

6、l cold with absence of wheeze betweene episodes Multiple-trigger wheeze Wheezing that shows discrete exacerbations but also symptom betweene episodesP.L.P. Brand,et al. Eur Respir J 2008; 32: 10961110Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 2014 GINA:84. 发作性喘息 （病毒诱发） EVW 多因性喘息 （触发因素） MTW多因素影响

7、喘息和呼吸道高反应的发生刘国梁,等.实用临床医药杂志. 2009;13(12):15-7.学龄前喘息的评价病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎过敏原测定：皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.学龄前喘息的评价临床新认识喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试。诊断标准是找到可逆的气道阻塞Diagnostic criteria rem

8、ains the finding of reversible variable airway obstruction that can be confirmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma（GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治疗试验）评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据2014 GINA 84.提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿

9、童喘息的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案国内外指南对学龄前儿童喘息的治疗管理目的2014 GINA 84. Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 治疗 给药剂量和方式氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98%SABA第1小时内每20min给药1次3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给2-3喷（2.5-5mg）。住院后可在3-4h内给予10喷以上

10、ICS既往未使用ICS的儿童可使用：低剂量ICS，每天2次，持续数周或 数月或使用高剂量ICS，可减少OCS的需求；对既往使用ICS的儿童可考虑2倍量ICS(个体治疗)全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量，2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次第1小时附加治疗异丙托溴铵：可加2喷80g（或250g雾化），每20min给药1次3次硫酸镁：重度急性发作的2岁儿童，第1h雾化等渗硫酸镁（150mg）3次2014年GINA雾化特布他林、雾化糖皮质激素及口

11、服糖皮质激素对儿童喘息急性发作治疗的症状评分比较结果：使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症状评分均有改善，其中特布他林+吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异。治疗中无明显不良反应。丹麦一项随机双盲、安慰剂对照，多中心研究，比较不同治疗对急性喘息儿童(n=123)的作用，患儿年龄1.5-18个月，随机分为4组：(1)口服氢化波尼松+安慰剂吸入+特布他林吸入；(2)口服安慰剂+吸入糖皮质激素+特布他林吸入；(3)口服安慰剂+安慰剂吸入+特布他林吸入；(4)口服安慰剂+安慰剂吸入+生理盐水吸入P Daugbjerg,et al. Acta Paediatr. 1993;82: 547-51.

12、P=0.04P=0.08症状评分特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者FEV1的持续时间更长FEV1自基线的平均改变（升）特布他林气雾剂250 g吸入沙丁胺醇气雾剂100 g吸入P0.05吸入后时间（分钟）Freedman BJ. Br J Dis Chest. 1972; 66(3): 222-229在12例缓解期哮喘患者中，评价吸入特布他林和沙丁胺醇扩张支气管的作用。P0.05常用SABA心血管副反应的比较1李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330.2 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50.静脉给药时

13、，特布他林与沙丁胺醇的心率不良反应比较J. N. Sahay,et al. Current Medical Research and Opinion.1984;9(1):1-6药物心悸发生率（例数）震颤发生率（例数）特布他林35%（7）15%（3）沙丁胺醇70%（14）*25%（5）氨茶碱5%（1）10%（2）*P0.05 vs 特布他林结果：静脉给药时，沙丁胺醇的心悸发生率比特布他林明显升高(P0.05）在一项随机交叉双盲对照研究中，气道痉挛的患者(n=20)静脉缓慢注射氨茶碱(250 mg)、特布他林(500 g)、沙丁胺醇(250 g)，观察FEV1、血压心率等指标。雾化吸入ICS在哮喘

14、急性发作中的作用哮喘急性发作时，雾化吸入支气管扩张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗与单纯吸入SABA相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度发作患者洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.特布他林联合糖皮质激素雾化吸入用于缓解哮喘急性发作的治疗有效率高治疗有效率（%）P0.05对照组（n=36）观察组（n=36）75.094.4黄春容.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理. 中国基层医药, 2012, 19(9): 1422-1423.一项随机对照临床研究选取72例轻中度急性发作期的哮喘患儿

15、，随机分为观察组和对照组，每组各36例。两组患儿均给予综合治疗，观察组在综合治疗基础上给予糖皮质激素雾化吸入混悬液和特布他林雾化液（各2ml）联合雾化吸入，每天2次，连用1周。观察两组患儿治疗后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难及肺部喘鸣改善情况及消失所需时间，并进行临床疗效判定。结果表明，观察组较对照组的治疗有效率更高。P0.01P0.01n=30，特布他林2.5-5mg, bid x5d 布地奈德0.5-1mg, bid x5d n=30，氨茶碱、地塞米松等在常规治疗基础上加用特布他林和糖皮质激素联合雾化吸入较常规治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数牟晓梅等.布地奈德、特布他林佐治

16、儿童哮喘疗效观察.中国误诊学杂志.2008;8(24):5890-1时间（天）一项研究纳入60例哮喘急性发作期患儿，年龄6月龄12岁，随机分为观察组和对照组（各30例），对照组患儿采用氨茶碱、地塞米松等静脉滴注解痉、平喘及吸氧等对症治疗，合并感染者加用抗生素；观察组则在对照组治疗的基础上加用雾化吸入布地奈德0.51 mg+特布他林2.55 mg，510 min次，2次d，治疗5 d后进行临床观察。结果显示，与对照组相比,联合雾化吸入布地奈德和特布他林组喘憋、哮呜音、咳嗽消失时间、住院天数更短。P0.01P0.01特布他林、糖皮质激素联合雾化较对照组明显缩短毛细支气管炎症状的缓解天数周进，等。联

17、合硫酸特布他林氧驱动雾化吸入佐治婴幼儿毛细支气管炎疗效分析。临床肺科杂志. 2014 ；19 (2)：257-58一项随机对照研究，毛细支气管炎患儿80例（年龄2-19月）被随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组在综合治疗的基础上给予糖皮质激素1mg和特布他林5mg雾化吸入；对照组在综合治疗的基础上给予地塞米松0.25-0.5mg/kg/d和糜蛋白酶4ku雾化吸入。均为bid 5 7天。主要研究终点：观察喘憋、呼吸困难、咳嗽、肺部啰音消失时间两组患者主要症状及体征治疗天数比较结论：治疗组呼吸困难缓解,咳嗽、喘憋缓解,肺部啰音吸收时间均短于对照组（P 0.05）总结学龄前喘息发病率较高，诊断和

18、治疗存在一定的挑战性1吸入支气管舒张剂是缓解喘息、气短症状的临床治疗优先选择之一2,3雾化特布他林联合糖皮质激素治疗可以改善学龄前喘息的临床症状评分4特布他林比沙丁胺醇维持作用更强5，心血管副作用更少6，与ICS合用有协同作用7；是治疗急性哮喘8、毛细支气管炎9的支气管痉挛发作的优选。Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604. 2.Brand PL,et al. Eur Respir J.2014;43(4):1172-7. 3.Tenero L ,et al. Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7. 4.P Daugbjerg,et al. Acta Paediatr. 1993;82: 547-51. 5.Freedman BJ. Br J Dis Chest. 1972; 66(3):