国外医学类资料：ULCERES G-D

1、ULCERES GASTRO-DUODENAUXRichard CARLES Novembre 2014 MARSHALL et WARRENPrix NOBEL2005 Lulcre gastroduodnal chronique est une perte de substance reposant sur un socle sclreux et qui atteint la musculeuseFrquence: 7% de la population pour lulcre duodnal, 2% pour lulcre gastriquevolution typique, qui s

2、e fait par pousses priodiques, entrecoupes de rmissionsDu point de vue thrapeutique, 2 notions importantes: le dveloppement des anti-scrtoires puissants (inhibiteurs de la pompe protons: IPP) lradication d Hlicobacter pylori PHYSIOPATHOLOGIE A L ETAT NORMAL, IL Y A EQUILIBRE ENTRE LES FACTEURS D AGR

3、ESSION ET LES FACTEURS DE DEFENSE DE LA MUQUEUSE GASTRO-DUODENALE: Le facteur agression, cest la scrtion acide gastrique, La dfense de la muqueuse tant assure par la production de mucus et de bicarbonates.Cellules G antrales:GASTRINECellules PARIETALES:(Hcl)Partout un gel protecteur de mucus et de b

4、icarbonatesSous linfluence de facteurs nerveux et hormonaux La scrtion gastrique acide est produite par les cellules PARIETALES FUNDIQUES M HISTAMINE GASTRINE ACETYLCHOLINELa scrtion des cellules paritales est contrle par des rcepteurs spcifiques, situs au ple basal. La pompe protons est en contact,

5、 au ple apical, avec la lumire gastriquePOMPE A PROTONSRECEPTEURSATP-aseK+ H+Hcl La scrtion acide est le principal facteur dagression, elle est produite par les CELLULES PARIETALES FUNDIQUESCette scrtion est sous le contrle de FACTEURS NERVEUX et HORMONAUX - le pneumogastrique - la gastrine scrte pa

6、r les cellules G de lantre- lhistamine scrte par les mastocytes fundiques Ces FACTEURS agissent par lintermdiaire de RECEPTEURS situs au ple basal de ces cellules. Ces RECEPTEURS rgulent la production dions H+ par lATP-ase H+ K+ du ple apical des cellules paritales, que lon appelle POMPE A PROTONS (

7、qui est bloque par les IPP). HclXMGIPPPOMPE A PROTONSX Le principal facteur de dfense est la production de mucus et de bicarbonates:cest un gel visco-lastique dont la scrtion est contrle par le taux de prostaglandines,ce qui explique la toxicit des AINS (Ils bloquent la synthse des prostaglandines p

8、ar inhibition de la cyclo-oxygnase 1 (COX1 ). Les anti-inflammatoires de type anti COX 2, provoquent beaucoup moins dulcres).LES PRINCIPAUX FACTEURS QUI PEUVENT ENTRANER UNE RUPTURE ENTRE DEFENSE ET AGRESSIONSONT:L Hlicobacter pylori + La prise daspirine ou dAINSLHELICOBACTER PYLORI HP est un bacill

9、e Gram-arobie qui colonise le mucus de type gastrique (antre et corps), mais pas le mucus duodnal + HP produit de lurase: (qui transforme lure en ammoniac et CO2) ce qui lui permet de survivre aux sucs gastriques en les neutralisant. HP augmente la gastrinmie et induit une hyperacidit, aboutissant u

10、n affaiblissement de la muqueuse gastroduodnale.DEFENSE AGRESSIONMucus (gel)retient les bicarbonatesAINS + salicyls =bloquent la production de mucus mScrtion acide (pompe protons)stimule par: - histamine - gastrine - actylcholineHP =augmente la production d Hclk les principaux facteurs de risque son

11、t :Hlicobacter pylori +Aspirine et AINS +Tabagisme chronique +Le stress Lalcool (cirrhose thylique)L EVOLUTION DE L ULCERE Vers lextension avec risque de perforation de la paroi et drosion vasculaire Vers la constitution dun socle fibreux, avec rpithlialisation entre les pousses douloureuses CLINIQU

12、E DE LULCERE NON COMPLIQUE la douleur typique la fibroscopie LA DOULEUR ULCEREUSECrampe pigastrique continue (faim douloureuse), dintensit variableCalme par lalimentation et /ou les anti-acides + Rythme par lalimentation avec des intervalles libres de 2 4 H (elle peut donc tre nocturne)Priodique dan

13、s lanne: pousses de 1 3 semaines pendant lesquelles le malade souffre tous les jours, aux mmes heures. Ces douleurs sont entrecoupes de rmissions compltes de plusieurs semainesElle saccompagne souvent damaigrissement La douleur est quelquefois moins typique toute douleur pigastrique persistante de p

14、lus de quelques jours doit faire voquer lhypothse dun ulcre et raliser une fibroscopie digestive haute Le reste de lexamen est normal mais linterrogatoire recherchera une prise mdicamenteuse + (AINS, aspirine)LA FIBROSCOPIEUlcre du bulbe duodnalUlcres de lantre gastrique Confirme le diagnostic: cest

15、 une perte de substance plus ou moins creusante, de taille variable (quelques mm ou cm), le plus souvent ronde, entoure dun halo rouge, peu profond. Le fond de lulcre est le plus souvent recouvert de fibrine blanchtre, plus rarement hmorragique. Prcise le sige: le plus souvent bulbaire ou petite cou

16、rbure angulaire gastrique. Dans ce cas il faut rechercher les signes de malignit: - bords irrguliers, taille suprieure 1 cm - plis renfls en massue sarrtant distance de lulcre - duret des berges Dcouvre des lsions associes: antrite, gastrite, duodnite, hernie hiatale, varices oesophagiennes La fibro

17、scopie permet la ralisation de biopsies gastriques multiples (1O). Jamais de biopsies dans lulcre duodnal + Les biopsies doivent tre faites:- sur toute la circonfrence dun ulcre gastrique, pour liminer un cancer gastrique ulcriforme - dans lantre et le corps gastrique pour rechercher HP- elles perme

18、ttent deffectuer1. Un examen histologique: + HP se prsente comme un filament spiral au contact des cellules pithliales, dans le mucus, et2. Le test rapide lure: cest la mise en vidence de la production durase par HP3. La mise en culture avec antibiogramme permet dtudier la sensibilit des souches et

19、de proposer un nouveau traitement dradicationExamen histologique, test lurase etmise en culture Ure marque au C13Hydrolyse par lurase dHPMesure du CO2 marqu dans lair expirTEST RESPIRATOIRE A LUREESensibilit: 95% il faut donc trouver lHP et par la suite sassurer de sa disparition ! Pour la recherche

20、 dHP: fibroscopie- examen histologique- test rapide lurase- mise en culture - test respiratoire - srologie (les anticorps IgG anti HP apparaissent dans le mois qui suit linfection, mais peuvent quelquefois persister aprs larrt du traitement: ce nest donc pas une bonne mthode de surveillance) Pour la

21、 surveillance du traitement: (contrle de lradication dHP) - fibroscopie au 1er contrle (Ul. Gastrique) +- test respiratoire lure par la suite2 FORMES PARTICULIERES:Le syndrome de ZOLLINGER-ELLISONetLulcre de stressSyndrome de ZOLLINGER-ELLISONlulcre aigu de STRESS:Il survient chez des malades de ran

22、imation, dans un contexte de choc, dinsuffisance cardiaque ou respiratoire, ou de transplantation dorgane.Il se diffrentie des ulcres chroniques par son mcanisme: rduction du flux sanguin muqueux- les complications sont volontiers rvlatrices (hmorragie ou perforation)- il ne rcidive pas aprs lpisode

23、 aigu- des localisations volontiers multiples- labsence de sclrose du fond de lulcreLes corticodes sont ulcrognes fortes dosesLES COMPLICATIONSLa perforationLhmorragieLa stnoseLa cancrisation de lulcre gastriqueElles sont graves car elles mettent en jeu le pronostic vitalElles sont rvlatrices dans 2

24、0% des casLA PERFORATIONUlcre de la face antrieure du duodnum perfor:fausses membranes et issue de bileCest une urgence chirurgicale dont la mortalit est denviron 10%3 fois plus frquente dans les ulcres duodnauxLa perforation complique 10% des ulcres gastroduodnaux Elle ralise une pritonite biochimi

25、que: importance des 6 premires heures 3 signes majeurs: 1. la douleur 2. la contracture 3. le pneumopritoine1. La douleur +:Dbut brutal, dans lpigastre, en coup de poignardStendant rapidement tout labdomenElle saccompagne de troubles digestifs :- nauses, vomissements- arrt du transit Au dbut, le pat

26、ient est apyrtique et il ny a pas de choc. Vu tardivement, la fivre apparat et le choc se manifeste.Linterrogatoire doit rechercher:- notion de symptomatologie ulcreuse- ATCD ulcreux- les prises mdicamenteuses (corticodes, AINS, aspirine, AC)Lexamen doit dceler un signe physique majeur: LA CONTRACTU

27、RE +2. La contracture +: Permanente, invincible et douloureuse dbut pigastrique, rapidement gnralise tout labdomenDisparition de la respiration abdominaleDisparition de la matit pr-hpatiqueAbsence de bruits hydro-ariques TR: Douleur vive au niveau du cul de sac de Douglas Les examens biologiques mon

28、trent:- une hyperleucocytose modre et CRP +- une hyperamylasmie - lvation: pro-calcitonine et phospholipase A (= insuffisance rnale)- toujours demander des hmocultures + Cest l ASP qui va montrer limage cl: le PNEUMOPERITOINE3. Le pneumopritoine +:Il est prsent dans 80% des cas (ce qui nlimine pas l

29、e diagnostic)Recherch sur le clich debout, centr sur les coupoles et les incidences couch. Cest un croissant gazeux clair qui signe la perforation dun organe creux (+)- de face: clart inter-hpato-diaphragmatique droite ( gauche difficile diffrentier de la poche air gastrique)- de profil: clart sous-

30、paritale distinguer dune distension du grleDes signes associs dpanchement intra-pritonal (grisaille diffuse, comblement des cul de sac latro-vsicaux)PNP de face debout PNP dcubitus latralLa fibroscopie est contre-indique car linsufflation aggrave la fuite pritonaleL chographie mais surtout le SCANNE

31、R: - prsence et localisation du PNP - localisation de la perforation gastro-duodnale - prsence et importance de la localisation de lpanchement (+)TDM: PNP + lame liquidienne En labsence de pneumopritoine, penser une forme trompeuse: lulcre perfor bouchLpiploon ou les organes de voisinage peuvent cou

32、vrir la perforationLes signes initiaux samendent rapidementLe diagnostic doit tre pos par la clinique initiale et limagerie (chographie et TDM): - pneumopritoine rsiduel - trajet perforatif - fuite pritonale (panchement) Lvolution peut se faire vers la perforation en deux temps ou labcs sous-phrniqu

33、ePNP rsiduel + lame liquidiennePNP rsiduel Diagnostic diffrentiel: = Sans PNP =Pritonite appendiculairePritonites biliairesPritonites gnitales = Avec PNP =Pritonite par perforation colique (syndrome septique svre)L HEMORRAGIEL IMPORTANCE DU SAIGNEMENT DEPEND DE.LA PROFONDEUR DE LULCERELhmorragie dor

34、igine ulcreuse reprsente 50% des hmorragies digestives hautes et peut revtir 2 aspects: Lurgence mdico-chirurgicale secondaire une rosion vasculaire de gros calibre au fond du cratre ulcreux (artre gastroduodnale ou coronaire stomachique) L hmorragie muqueuse en nappe ou hmorragie artriolaire sous q

35、uelle forme lulcre peut-il saigner ?Lhmatmse:- cest le rejet par la bouche de sang rouge plus ou moins fonc, au cours defforts de vomissements, parfois mls daliments, non arLe mlna:- mission par lanus de sang noir (digr) nausabond plus ou moins ml aux sellesLa rectorragie: - mission de sang rouge pa

36、r lanus, plus ou moins ml aux selles (tmoigne dans ce cas dune hmorragie trs abondante)EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire:- ulcre connu, prises mdicamenteuses (aspirine, AINS, corticodes, anticoagulants)Inspection:- recherche de signes de chocPalpation:- sensibilit pigastrique - sans contracture - sans

37、dfense = on remarquera quil nexiste - pas de signe de dhypertension portale et - pas de masse abdominale palpable LA FIBROSCOPIE Ralise en USI (Unit de Soins Intensifs), lorsque ltat hmodynamique du patient le permetConfirme le diagnostic et localise lhmorragie: hmorragie active en jet ou en nappe p

38、ri-ulcreuse avec prsence dun vaisseau visible hmorragie non active avec caillot ou cratre ulcreux proprePermet dliminer dautres lsions hmorragiques: VO, syndrome de Mallory-WeissPermet un geste dhmostase:- pose de clips +HR active: pose de clips hmostatiquesHR non active: prsence de caillots LA STEN

39、OSE1. Les VOMISSEMENTS dominent la scne2. La FIBROSCOPIE prouve leur origineComplication rare, de sige pyloro-duodnal, Les vomissements chroniques sont le principal signe fonctionnel:- alimentaires, abondants, peu ou pas de bile- surviennent lacm des douleurs pigastriques quils calment sont postpran

40、diaux tardifs (1 2H)Ils sont prcds dune longue histoire nglige dpigastralgies +Il est important de rechercher les signes de dshydratation: pli cutan, soif, oligurie, et les perturbations biologiques: alcalose hypokalimique LA FIBROSCOPIE Aprs vacuation du contenu gastrique et mise en place dune sond

41、e gastrique de gros calibreVisualise la stnose et prcise:- son sige: pylorique, duodnal ou gastrique (trs rare)- son calibre et sa souplesse selon la prdominance des phnomnes inflammatoires ou fibro-cicatriciels.- recherche un ulcre gastrique du la stase gastrique- limine une stnose non ulcreuse (ca

42、ncer) - dirige les biopsies pour lanatomopathologieStnose du pylore: dilatation gastrique avec important rsidu alimentaire Stnose du pyloreLe TOGD peut tre utile en cas de stnose infranchissableLA CANCERISATION Ne concerne que les ulcres gastriques Un authentique cancer peut avoir laspect dun ulcre

43、bnin, voire mme cicatriser sous traitement mdical (5% des cas)Lexistence dune gastrite chronique pri-ulcreuse est quasi constante: cest une lsion prcancreuse +Intrt des biopsies multiples- lors du premier examen et sur la cicatrice ulcreuse - en cas de gurison, la fin du traitementPERFORATION- Doule

44、ur, contracture, PNP +- ATCD ulcreux- Importance dune prise mdicamenteuse (Aspirine, AINS, Corticodes)- Cest une pritonite biochimique importance des 6 premires heuresHEMORRAGIES- Urgence mdico-chirurgicale ou simple mlna fibroscopie- Permet la pose de clips hmostatiques +STENOSE- Vomissements +- Mi

45、se en place prothse ou chirurgieCANCERISATION- Ne concerne que les ulcres gastriques gastrectomie largie- Intrts des biopsies multiples sur ulcre gastrique bninTRAITEMENTNous envisagerons le traitement de lulcre non compliqude la perforationde lhmorragiede la stnoseULCERE NON COMPLIQUE - calmer la d

46、ouleur ulcreuse acclrer la cicatrisation de lulcre prvenir les rcidivesLe traitement repose sur lradication dHlicobacter PyloriHclXMGIPPPOMPE A PROTONSXSuppression des facteurs favorisants (tabac, alcool) et anticoagulantsradication dhlicobacter pylori par une trithrapie orale de 10 jours: - 1 antis

47、crtoire majeur (MOPRAL) double dose - 2 antibiotiques (amoxicilline + clarythromycine)Poursuite de lantiscrtoire simple dose pendant 6 semainesFibroscopie de contrle 1 mois aprs larrt du traitement pour vrifier:- la cicatrisation de lulcre (biopsies multiples sur la cicatrice dun ulcre gastrique +)-

48、 lradication de l HP (biopsies du corps et de lantre gastrique) Enfin le test respiratoire lure permet de dcouvrir ultrieurement une reprise volutive .LA PERFORATIONRanimation et traitement anti-ulcreux toujoursMthode de TAYLOR : aspiration digestive + surveillance: impose la certitude du diagnostic

49、 - perforation datant de moins de 6 heures - dernier repas pris plus de 6 heures avant la perforation - absence de syndrome infectieux ou affection associeTraitement chirurgicalLobjectif de la chirurgie est:Dliminer la cause de la pritoniteDe diminuer la contamination pritonale:- toilette pritonale-

50、 ablation des fausses membranes- prlvements bactriologiquesDviter la reprise du processus infectieux intra-pritonal = DRAINAGE peut tre ralise par laparotomie ou laparoscopie + En urgence il ne faut traiter que la perforation: - suture de la perforation - excision des ulcres gastriques (anapath) - t

51、oilette pritonale et drainage Le traitement chirurgical est indiqu si existe une rsistance au traitement anti-ulcreux:- ulcre gastrique: gastrectomie des 2/3 emportant lulcre, avec anastomose gastro-jjunale (FINSTERER)- ulcre duodnal: vagotomie + antrectomieChirurgie de lulcre duodnal Antrectomie + vagotomie tronculaireTronculaire VUS ouParitaleSlectiveChirurgie de lulcre gastrique:Gastrectomie des 2/3 type FINSTERER( ou BILLROTH II )REANIMATION MEDICALE etTDMqui permet de dceler un panchement pritonalCHIRURGIE en u