社区高血压病例管理讲解课件

1、社区高血压病例管理讲解课件社区高血压病例管理讲解课件家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：社区高血压病例管理技术社区高血压病例管理技术血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升血压及高血压血压的形成高血压的形成高血压处理原则疗效不良反应并发症高血压处理原则疗效不良反应高血压的危险心血管损害脑血管损害肾脏损害其他高血压的危险心血管损害社区高血压病例管理

2、初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿危险情况评估意识状况血压评估收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。血压评估基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历

3、号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、

4、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。对居民进行全面的检查询问患者生活习惯分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差分类依据：血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，

5、无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理总则未患高血压居民

6、处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄50岁， 每年至少要监测一次血压年龄50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压处理（2）此次血压控制差既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物不良反应观察并发症处理（2）此次血压控制差既往未确诊为高血压处理（3）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。管理

7、您的医生是我。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理（3）其他合并症处理处理（4）警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理（4）警示告诉患者如有下列异常须立即复诊建立健康档案，填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写建立健康档案，填写记录表个人一般情况表社区高血压病例管理高血压的药物治疗社区高血压病例管理高血压的药物治疗原则（1）怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限

8、制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗原则（1）怀疑和确定高血压原则（2）遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应坚持服药的意义原则（2）遵循上级医院医嘱的原则抗高血压机理及不良反应心脏射血容量血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽抗高血压机理及不良反应心脏射血容量血管狭窄受体阻滞剂利尿剂收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯

9、噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次 收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：ACEI类 卡托普利收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg联

10、合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利 收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmH收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿

11、病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，长效制剂的用法第一天5mg-2.5mg第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg第三天3.75+5=8.75mg-4.375第n天5+5=10mg-5mg长效制剂的用法第一天5mg-二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益

12、。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰

13、竭患者高血压控制原则四、高血压合并心力衰竭互为因果关系五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者六、高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则六、高血压合并肾脏损害互为因果七、妊娠高血压定

14、义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊七、妊娠高血压定义社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊原则转诊目的确保患者的安全和

15、有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担原则转诊目的转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医

16、院）立即转诊转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmH转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收

17、缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压180 mm转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压 180 mmHg和/或舒张压 110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血