院感自检查标准

1、 序号检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果1有专兼职人员负责院内感染管理工作。查看文件2制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料3医院感染管理小组有年度总结、方案；每月有督查、反应整改意见。查看资料4配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。查看资料提问5积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料6严格执行标准预防的原那么，有防护用品；有职业暴露防护管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处置流程，发生职业暴露有记录随访。查看资料提问7重点部门布局流程

2、合理，应遵循洁污分开原那么，各区域应相对独立，标识清楚，通风良好。现场查看8病室及环境物体外表应保持整洁，床单、被套等一患者一更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3个月清洗消毒1次。遇污染随时更换。现场查看：9为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。现场查看10治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。现场查看11各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末消毒。现场查看医院感染管理自查记录检查时间：年月日检查人：周良卫生院医院感染管理自查记录序号

3、检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果12血压计应保持清洁，血压袖带每周清洗1次，遇有污染时应即刻进行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用75%酒精或500mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒。隔离患者必须专用。现场查看提问13非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗干净，首选湿热消毒或使用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30分钟，再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周消毒2次，湿化液采用新制备的冷开水/新制备的蒸馏水。现场查看提问 14灭菌枯燥镊子筒使用4小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间；或采用一次性单包装镊子

4、备用。现场查看提问 15无菌棉球罐、无菌纱布罐一经翻开24小时更换，灭菌标识标注齐全，注明开启时间。内置消毒液的无菌敷料罐如酒精球、碘伏球等应每周消毒2次。现场查看16盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天，使用后立即加盖，保持密闭。现场查看提问17进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，防止不必要的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。现场查看18配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用。 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法防止时，应保证“一人一针一管一用，严

5、禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。现场查看提问周良卫生院医院感染管理自查记录序号检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果19抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。现场查看20拖布分区使用；悬挂存放；有标识。现场查看21病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行终末清洁和消毒。现场查看22止血带应一人一用一更换；用后集中清洁处置、枯燥保存。隔离患者必须专用，每次用后采用含有效氯100mg/L的消毒液浸泡30分钟后，清水冲净晾干保存。现场查看提问23静脉采血时应严格执行无菌操作，静脉采血做到

6、一人一针一管一巾一带一垫；微量采血应做到一人一针一管一片。现场查看24医院检验报告单应消毒后发放或将检验报告单应进行打印。现场查看 25用后的器械的清洗应遵循：初洗-洗涤-漂洗-终末漂洗的程序进行，手工清洗设施、设备齐全。现场查看26高压灭菌器灭菌物品，生物监测每周监测一次，化学指示卡、化学指示胶带每包进行监测，监测合格，并记录。查看资料27器械如采用化学灭菌法：消毒液选择要正确，其容器上注明起止时间，并按规定进行有效浓度的监测，有记录。现场查看提问周良卫生院医院感染管理自查记录序号检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果28消毒员持证上岗；清洗后的器械无污渍、血渍、污垢。现场查

7、看29包装材料符合标准要求：纺织材料用后要做到一用一清洗，无破损、无缝线、无补缀；严禁布绳捆系无菌包。现场查看30高压灭菌器符合要求，有质量监测部门检测合格证。查看资料31高压灭菌物品在有效期内使用，纺织品包装的常温下保存7天。现场查看32无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、灭菌日期、有效期、签名，并在包内外有化学检测标识。现场查看33无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、枯燥；灭菌包体积不超标、无湿包、散包、破包。现场查看34一次性无菌医疗用品必须由医疗卫生机构统一采购，并索要相关证件，如?医疗器械生产企业许可证?、?医疗器械产品注册证?、?医疗器械经营许可证?，盖有红章；建立出入库登记账

8、册；工程齐全。查看资料35用前要检查小包装的密封性、灭菌日期及失效期；发现问题立即停止使用；用后的一次性无菌医疗用品按医疗废物进行无害化处理。查看资料提问36无菌物品、清洁物品、一次性医疗用品存放应距离地面20cm，距墙壁5cm,距顶50cm，且存放于清洁区。现场查看37应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要?消毒产品生产企业卫生许可证?、?消毒产品卫生平安评价报告?等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。查看资料周良卫生院医院感染管理自查记录序号检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果38严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、考前

9、须知正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求前方可使用。、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。查看资料提问39严格掌握抗菌药物临床应用的根本原那么，合理使用抗菌药物。标准抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“手术切口预防应用抗菌药物原那么“。查看资料提问40针灸穿刺时严格执行无菌技术操作，正确进行皮肤消毒，消毒液要注明开启时间，有效期内使用；针灸针具做到一人一针一用一灭菌；火罐“一人一用一消毒。现场查看41一次性针灸针具、严禁重复使用；用后按损伤性医疗废物处理；可重

10、复使用的针灸针具及拔罐、刮痧等物品使用后按规定进行清洗与灭菌。现场查看42各室设有非手触式洗手设施流动水，有洗手流程图；配备洗手液和干手纸巾或擦手毛巾。毛巾要一人一巾，用后清洗消毒，消毒剂浓度每日监测现场查看 43不便洗手时应配备速干手消毒液，注明开启时间。现场查看44应熟练掌握卫生洗手方法和手卫生知识。现场查看提问45医疗废物应严格分类，集中收集；应使用带有警示标示的医疗废物专用包装物；知晓医疗废物管理知识。查看资料提问46医疗废物院内密闭运送；回收人员需持证上岗。现场查看查看证件周良卫生院医院感染管理自查记录序号检 查 内 容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果47医疗废物收集人员与科

11、室人员进行交接，双签字；医疗废物暂存站人员与集中处置单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。查看资料48医疗废物存放处，应有明显标识；有防蝇、防鼠、防盗等措施，禁止吸烟、禁止饮食，室内有清洁消毒设施。现场查看49有条件的或20张床位以上的医院应配备污水处理设施，；无条件的或20张床位以下的医院产生的污水应按照国家规定严格消毒，到达国家规定的排放标准。查看资料50污水处理人员应持证上岗，药物按时投放，定期监测，资料保存完整。现场查看提问51凡进入手术室限制区的人员应更换衣裤、鞋、戴口罩帽子；工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。现场查看52医护人员严格执行无菌技术操作，接触患者的所有诊疗物品应一人一用一灭菌：床上的所有织物必须“一人一换；床单位、地面等清洁、消毒处理前方能接收下一患者。现场查看53传染病或疑似传染病的产妇及急症未经血液筛查的产妇,应做好隔离工作，所用物品做好标识单独处理，分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。现场查看54