脑卒中高危患者鉴别和治疗课件

1、脑卒中高危患者鉴别和治疗课件脑卒中高危患者鉴别和治疗课件Atherothrombosis* is aLeading Cause of Death Worldwide11. The World Health Report 2019. Geneva: WHO; 2019.Mortality (%)*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular diseaseWorldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern M

2、editerranean, European, South-East Asia and Western Pacific)Atherothrombosis* is aLeading心脑血管的发病率脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年) 脑卒中 心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4心脑血管的发病率 高血压患者发生脑卒中较心梗更常见- 基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT767267706761537670606716

3、274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138平均年龄 (岁)随机患者 人数脑卒中数MI数试验名称 总数 59550 2233 1627 Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2019; 10: 190-2* 该两项在中国进行+ 此项在日本进行高血压患者发生脑卒中较心梗更常见76162753平均年龄随机脑卒中 冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例Adapted from Redd

4、y KS Circulation 2019, 97:596脑卒中 冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心 高血压是脑卒中的 重要危险因素 高血压是脑卒中的Consequences of Hypertension1-4HypertensionBrainHeartKidneyEnd-stage renal diseaseMI, heart failure,sudden deathStroke, dementia1. Weir et al. Am J Hypertens 2019;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck M

5、anual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 2019:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 2019:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 2

6、019:188-189.7Consequences of Hypertension1- 高血压 增加动脉血管僵硬度早期脉搏波的反射增加升高与外周血压相关的中心收缩压增加左室壁张力=左室肥厚增加卒中的危险周围阻力增加增加脉搏波的速率 高血压 增加动脉血管僵硬度早期脉搏波的反射增加升高与外周脑卒中高危患者鉴别和治疗课件JNC 7 特殊高血压治疗中（老年高血压）1、65岁以上人群三分之二以上患高血压.2、这一人群有最低的血压控制率. 3、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则. 4、应小剂量初始用药; 为达靶目标可以使用标准剂量及联合用药. JNC 7 特殊高血压治疗中（

7、老年高血压）1、65岁以上人预防卒中应按照 JNC 7中的治疗目标降低心脑血管疾病和肾病的发生率和死亡率血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。SBP及DBP均应达标，在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。SBP应达到目标血压，特别是50岁以上的人群。预防卒中应按照 JNC 7中的治疗目标降低心脑血管疾病和1、至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、 对老年人 SBP 140mmHg有时甚为困难， 仍然强调严格控 制血压 2

8、019 ESC/ESH 降压治疗的目标1、至少将血压降至2019 ESC/ESH 降压治疗的目标SBP051015ACEIB阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2019,14:241对老年SBP高血压患者的药物交叉试验SBP051015ACEIB阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSN Comparable Blood-Pressure Reductions11. Dahl?f B et al. Lancet 2019;359:995-1003.17AtenololLosartanSystolicDiastolicMean arterialAtenolol 145.4

9、mmHg*Atenolol 102.4 mmHg*Atenolol 80.9 mmHg*Losartan 144.1 mmHg*Losartan 102.2 mmHg*Losartan 81.3 mmHg*Mean BP at last visit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time (months)423624301218604854 Comparable Blood-Pressur Reduction in the Risk of Stroke1No significant difference in CV death and M

10、I vs. atenolol.Risk reduction = relative risk vs. atenolol.Losartan (n) 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol (n) 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Number at risk161. Dahl?f B et al. Lancet 2019;359:995-1003.AtenololProportion of patients with fir

11、st event (%) 67023450642301218243648546066Time (months)Losartan1Adjusted risk reduction 24.9%, p = 0.0010Unadjusted risk reduction 25.8%, p = 0.0006Fatal and nonfatal stroke8 Reduction in the Risk of Reduction in Risk of Stroke in Patients with ISH1. Kjeldsen SE et al. JAMA 2019;288:1491-1498.Atenol

12、ol 666 650 630 621 606 593 579 568 562 536 245 99Losartan 660 651 640 628 618 605 595 581 577 551 266 108 Numberat risk198106402Proportion of patients with first event (%) 0642301218243648546066Time (months)AtenololLosartanAdjusted risk reduction 40%, p = 0.02Fatal and nonfatal strokeNo significant

13、difference in MI vs. atenolol.40% Reduction in Risk of Str015014514013513012345609085807570123456随访 (年)随访 (年)平均收缩压平均舒张压mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平赖诺谱利与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)，赖诺普利组高 2mmHg(P0.001)；氨氯地平组舒张压低 0.8mmHg(P0.001)。赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。015014514013513012345609085807ALLHAT:预先设定的心血管次要终点

14、氨氯地平与氯噻酮比较*CHD, coronary revascularization, or hospitalized angina.CHD, stroke, coronary revascularization, all angina, all congestive heart failure, or peripheral arterial disease.ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive

15、patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2019;288:2981-2997.NORVASC (amlodipine besylate)P=0.20P=0.97P=0.12P=0.20ALLHAT:预先设定的心血管次要终点氨氯地平与氯噻酮比较

16、*因 此 治疗高血压，特别在控制SBP的达 标是预防脑卒中的关键因 此 治疗高血压，特别在控制SBP的达 左室肥厚是脑卒中的重要 危险因素左室肥厚是脑卒中的重要Verdecchia P et al, Circulation 2019; 104:2039-2044.高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压和左室乘积指数的关系校正年龄的5年发生危险%30241812602201771339080107133160左心室质量, g/m224小时平均血压mmHgVerdecchia P et al, Circulatio0102030405060No LVHBorderline LVH LVHMen

17、Women(%)Incidence of Stroke According to LVH Status0102030405060No LVHBorderline 抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用经治疗时间校正的均值和95%可信限。*p0.01, 不同类型药物之间。 p0.10, 不同类型药物之间。 Schmieder RE et al. JAMA. 2019;275:1507?513.左心室重量指数的变化 (%)0-5-10-15-20-25利尿剂b阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂*7%6%9%13%抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用经治疗时间校正的均值和95%LIFE: 科素亚与阿替洛尔在逆转LVH

18、的比较-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基线的平均改变 (%)氯沙坦阿替洛尔p0.0001Dahlf B et al Lancet 2019;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001LIFE: 科素亚与阿替洛尔在逆转LVH的比较-18-1 心房纤颤 是脑卒中的重要危险因素 心房纤颤AF-对脑卒中的流行病学资料AF卒中发生率-心脏情况相关“孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年AF-对脑卒中的流行病学资料AF卒中发生率

19、-心脏情况相关(2) 危险因素 危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄 (每10年递增) 1.4糖尿病1.7冠心病1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(2) 危险因素 危险因素相对危险1.NVAF中缺血NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年) RR(%)p值华法令1.4(80%)对照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 对照8.1= 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令- 重要地位阿斯匹林- 中等效果。一级临床试验 (n=6500+，65-80岁)NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年) Reduction in Risk of S

20、troke in Patients with AF11. Dalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2019. Poster 2163.29Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with first event (%) 0642301218243648546066Time (months)AtenololLosartan20251

21、51050Fatal and nonfatal stroke Reduction in Risk of Stroke 无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%)颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年高血压史 (46%) 有 无年事件率 3.6% 1.1%致残卒中 1.4%0.5%SPAF III 亚组-低危防治血栓 (n=892) AF50%弗明汉队列研究中，66至93岁年龄组，7%女性及9%男性颈动脉狭窄50% 无症状性颈动脉狭窄心血管健康研究中65岁者，7%男性和5%Inte

22、rnal CarotidCarotid Bulb (lesion prone site)Flow DividerExternal CarotidCommon Carotid ArteryPulsatile Hemodynamics and Shear StressInternal CarotidCarotid Bulb F2019 ESC/ESH抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB脑卒中利尿剂心力衰竭ACE抑制剂/ARB肾功能恶化ARB左心室肥厚钙拮抗剂颈动脉粥样硬化2019 ESC/ESH抗高血压

23、治疗的获益并非来源于所用的0.050.040.030.020.010.00-0.01P=0.0070122436PREVENT：氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜中层厚度（IMT）的作用内膜中层厚度变化(mm)Circulation in Press安慰剂氨氯地平月0.050.040.030.020.010.00-0.01PImpact on Intima-Media ThicknessFollow-up (years)IMT Change from baseline (mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234HCTZ/AmilorideNifedipine GITS

24、ProgressionRegressionSimon et al: Circulation 2019;103:2949-2954INSIGHTImpact on Intima-Media Thickne随机，双盲， 218 名高血压患者随 4年，依那普利 10-20 mg/ 天，洛活喜 5-10 mg/ 天，依那普利组IMT减少的 0.08 mm,而服用洛活喜的患者IMT减少了的 0.11 mm, P0.05.洛活喜及依那普利在消除IMT的作用 ESC Congress 2019. ?随机，双盲， 218 名高血压患者随 4年，依那普利 10-Total Cholesterol and Str

25、oke MRFIT 20 year follow-up U-shaped curve TC220mg/dL: ppositive relationship with ischemic strokeTotal Cholesterol and Stroke Tirschwel DL StudyComparison of three groups: Ischemic stroke 587 patients Hemorrhagic stroke 137 patients Healthy control 3743 Results: TC280mg/dL vs TC 230mg/dL ischemic s

26、troke 2:1 TC180mg/dL vs TC 230mg/dL hemorrhagic stroke 2:1 High TC 10-15% ischemic stroke Low TC 7% hemorrhagic stroke Optimal TC level for stroke: 200 mg/dLAHA 2019Tirschwel DL StudyAHA 2019Ischaemic Stroke placebotreated reductionPrimary preventionWoscops 51 46 10%Secondary preventionCARE 78 54 31%4S 98 70 30%Hebert et al JAMA 2019; 278: 313 - 21Ischaemic Stroke Reduction in Statin TrialsIschaemic Stroke 总体心血管危险的威胁Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: