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1、肺外结核（结核性脑膜炎）一、概述结核性脑膜炎,简称结脑结核病中最严重的类型多见于 3 岁以内婴幼儿，约占 60%若不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期和合理治疗是改善预后的关键。二、发病机制全身性粟粒性结核病的一部分通过血行播散而来1）2）3）血-脑脊液途径 主要脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次组织结核灶直接蔓延 偶见三、病理变化病变广泛。病变以脑底部最明显 “脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）颅神经损害脑病变脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。结核性脑膜炎的颅底渗出四、临床表现典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）一般症状：结核神经系统症状：脑膜症状颅神

2、经损害症状脑实质刺激性或破坏性症状颅内压增高脊髓症状脑膜刺激征颅内压增高颅神经受累脑实质受累1.头痛2.颅内神经损害意识脊髓受累 5.瘫痪 6.癫痫失明脑干功能脑疝1.头痛：最常见、最痛苦2.：多喷射状，无，与进食无关。颅内神经损害：外面的神仙、看对眼（外展神经、面神经、视神经、动眼神经）意识瘫痪癫痫失明脑干功能脑疝：以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。五、1.脑脊液（1）脑脊检查力：增高脑脊液外观：多为无色透明蛋白含量增高：混浊的毛玻璃甚至为黄色静置：表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现细胞数：增多，主要为淋巴及单核细胞；生化：蛋白、糖和氯化物2.脑脊液中抗酸杆菌检查：检出率低，有限。确诊3.脑

3、脊液 PCR 检测 ：敏感性、阳性率高于 CSF 涂片和培养，但存在假阳性或假。4.脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测 ：可作为结脑的辅助。5.酶活性测定 ： 检测较多的为腺苷脱氨酶（ADA），ADA 大于 8UL10UL 对结脑有意义。六、结脑的头颅 CT 或 MRI 检查MRI 检查在病灶显示方面优于头颅 CT。七、结核病史/接触史/卡介苗接种史出现头痛/&脑膜刺激征CSF 淋巴细胞增多, 糖含量减低CSF 抗酸涂片/结核分枝杆菌培养/PCRADA 大于 8UL10UL八、结脑的治疗基础治疗 结脑属重症结核，应住院治疗并卧床休息，予患者高热量、高维生素、易消化的食物，昏迷应鼻饲，注意水电解

4、质平衡。注意眼部和口腔护理，尿潴留者予导尿，防治褥疮发生。药物治疗 选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。（1）异烟肼：可抑制结核杆菌 DNA，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。不良反应：末梢神经炎、肝损害。（2）：与细菌的 RNA 聚合酶结合，干扰 mRNA 的，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。不能透过正常的脑膜，只部分行通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性.不良反应：肝毒性、过敏反应。（3）吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强

5、，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌对碱性和中性环境的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。不良反应：肝损害、关节酸痛肿胀强直、尿酸增加链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核杆菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。不良反应：耳毒性、肾毒性。乙胺丁醇：对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对状态的细菌几乎无影响。乙胺丁醇不易透过血脑屏障,但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的 1540%不良反应：视神经损害，末梢神经炎，过敏反应。注：儿童因乙胺丁醇的视神经毒性、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用抗结核药物治疗小结透过正常与炎性脑膜：异烟肼，吡嗪酰胺只能通过炎性脑膜：方案及疗程：以 HRSZ 联合方案最多疗程：1218 个月，链霉素,乙胺丁醇必要时加用鞘内注药，总疗程 18 个月以上。3.糖皮质激素作用：能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：4.鞘内注药指征：3040mg日，待病情稳定后逐渐减量颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑脊液蛋白量3.0g/L 以上。方法：缓慢注入（INH 及地塞5.高颅压治疗），疗程根据病情，好转后逐渐减