孕晚期阴道出血的临床新观点

1、孕晚期阴道出血临床新观点 第1页孕晚期出血临床思绪前置胎盘 宫颈息肉胎盘早剥 见红前置血管破裂 宫颈炎或宫颈外翻子宫疤痕破裂 阴道损伤 宫颈癌 无即时生命威胁有生命威胁第2页孕早期出血和孕晚期出血相关联吗 搜集1976-全部孕早期有过阴道流血,24周分娩初产妇,对照组为同一时期内其它初产妇结果：孕早期出血组(n=7627)：手取胎盘112例、择期剖宫产112例、不明原因产前出血17例、先露异常85例、早产32例对照组（n=31633）相比，出血组不明原因产前出血、择期剖宫产、手取胎盘率相对高；早产风险、先露异常更多提醒：孕早期出血后妊娠产科并发症和手术风险轻度增加第3页前置胎盘类型第4页常认为

2、前置胎盘危险原因剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠第5页多胎妊娠和前置胎盘相关吗过去认为多胎妊娠造成胎盘面积增大是前置胎盘发生高风险原因之一rancois等对29268例妊娠研究发觉：单胎妊娠合并前置胎盘发生率0.18% 多胎妊娠合并前置胎盘发生率0.46%，二者无显著性差异（p=0.09）结论：多胎妊娠不是影响前置胎盘发生独立原因第6页辅助生育与前置胎盘辅助生育技术与妊娠合并症联络也受到关注iv等对7568例辅助生育后妊娠病例研究发觉：其发生前置胎盘风险是自然受孕者近倍提醒辅助生殖是胎盘位置异常高风险原因第7页前置胎盘所产生问题孕妇出血手术、分娩并发症输血胎盘粘连、植入、穿透产后出血

3、子宫切除早产第8页AFP与前置胎盘107例前置胎盘在孕15-20周测定血清AFP值，回顾性对照研究发觉：血清AFP值（MOM2.0）与前置胎盘不良预后风险呈正相关30周异常引阴道流血住院率（观察组50，对照组25）30周早产发生率（观察组29，对照组5）34周因妊娠期高血压疾病提早终止妊娠率（观察组14，对照组0）第9页超声在前置胎盘中贡献理论上能确诊，准确率达95以上 孕龄、胎盘、先露位置、膀胱充盈否可致漏诊和误诊； 膀胱完全充盈可能形成前置胎盘假象 先露部分可能遮盖住后壁前置胎盘超声诊疗强调结合临床征象，动态、细致、重复观察超声在前置胎盘诊疗和评定方面应用亦不停广泛和细化第10页不一样孕周

4、前置胎盘诊疗率Rosati对2158例孕1114周经阴道超声评定胎盘位置，并连续随访至分娩以早孕超声检验胎盘下缘距宫颈内口距离14mm作为可能发生前置胎盘标志，最终检出率75%但以此切割值来观察前置胎盘发生可能性仅有17.6%(95%CI6.8%-34.5%)早孕诊疗特异性差第11页不一样孕周前置胎盘诊疗率940人次超声检验，结果显示：表明不一样孕周超声检验发觉胎盘前置状态对预测晚孕前置胎盘发生率敏感性不一致胎盘前置状态（w）15-1920-2324-2728-3132-35至足月符合率(%)1234496273第12页过早超声诊疗前置胎盘吗？孕晚期发生率1/200次妊娠第16-20周超声检验

5、50%可见有低置胎盘而90%30周以后行超声检验表现正常评价：早孕期常规超声有较高假阳性率，造成后续无须要超声检验对发觉高危人群有一定作用，加强了连续监测和适时干预需要临床医师良好地利用这一检验方法近年已经有观点趋向于对除孕20-25时胎盘下缘已达或超出宫颈内口者，以外患者适当降低超声随访次数第13页超声对预后预测作用依据绒毛腔隙数量、分布、胎盘实质回声将胎盘按Grannum法分0-3+组研究发觉：含有剖宫产史前置胎盘超声对其输血、ICU、胎盘粘连和子宫切除需要等不良结局预测是：提醒：临床医师应用超声来评定前置胎盘病情，指导临床处理及预后评定，为术前评定剖宫产难易度找到客观依据分级敏感性特异性

6、阳性预测值阴性预测值+级86.9%78.6%76.9%88.0%+级100%97.2%93.8%100%第14页超声检验不足后壁胎盘前置胎盘合并粘连超声诊疗有很大不足核磁共振可作为超声诊疗不足有效补充Carri等对超声和MRI诊疗前置胎盘和胎盘粘连对照研究发觉：超声检验敏感性为77%，特异性为96%MRI诊疗敏感性达88%，特异性达100%（循证医学-3类证据）结论：对含有子宫操作或手术史等高危原因者，必要时可在超声检验随访基础上进行MRI深入确诊第15页治疗前置胎盘无活跃出血期待疗法禁性生活及指诊孕晚期出血评定总体状态，循环稳定性假如早产，考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂第16页保

7、胎治疗在前置胎盘应用和前景目标：降低前置胎盘引发重复出血，尽可能延长孕周争议：无明确宫缩和/或阴道流血征象是否需常规宫缩抑制剂明确：需抑制宫缩-有不规律子宫收缩和间歇性阴道流血Sharma等一项前瞻性随机对照研究60例28-34周前置胎盘随机分成利托君治疗组和空白对照组，评定其取得多项指标，结果：妊娠延长时间-利托君治疗组25.33天，对照组14.47天新生儿体重-利托君治疗组2270g，对照组1950g入院后出血几率、失血量、输血概率及母亲并发症无显著差异提醒：保胎治疗利大于弊第17页前置胎盘-阴道分娩约60%患者可在做好预防和主动治疗产后出血准备下阴道分娩临床研究发觉对足月时超声检验胎盘下

8、缘距宫颈内口2cm以上患者在严密监护和充分抢救准备下可给予阴道是试产机会已打破了前置胎盘需要剖宫产来终止妊娠观念第18页前置胎盘剖宫产发生以下情况，考率阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎盘胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量或连续出血胎儿成熟第19页前置胎盘剖宫产手术技巧？子宫下段横切口：尽可能避开胎盘，以下段前壁全部为胎盘占据，则快速从胎盘边缘进入此术适应孕周相对小，下段形成欠佳缺点是子宫上下段厚薄不一，缝合不易对合子宫下段纵切口：优点是避开了胎盘组织，更加好暴露宫腔内手术视野缺点是子宫体部剖宫产，损伤较大新式剖宫产：部分学者倾向，术式简化，节约胎儿娩出时间，适于紧急情况防止穿透胎盘第20页前置胎盘

9、剖宫产手术总体而言尚无确切证据某种术式能普遍适用并改进患者预后对不一样病人术式选择应依据产前超声胎盘定位、术中评定等制订个体化手术方案，强调充分术前准备和提升手术技巧性第21页前置胎盘输血治疗预存式自体输血已成为近年颇受关注一个相对安全辅助治疗方法Yamada等对近连续临床资料分析：在开展预存式自体输血前后两个时期中前置胎盘患者异体输血率从27.6%下降至8.5%方法：孕32周开始每七天抽血约400ml至共计1200-1500ml储存自体血方式基本满足了该类患者产后大出血状态下输血需要有效降低了人们最为担忧输血并发症第22页胎盘早剥流行病学妊娠1-2%高危原因妊娠高血压疾病吸烟或吸毒（如可卡因

10、）创伤子宫高张力胎盘剥离病史无法解释孕妇血清AFP升高胎盘功效不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常第23页血栓形成倾向对照研究发觉既往有孕中晚期死胎史、重复流产史孕妇发生胎盘早剥几率可较正常孕妇增加3-13倍这三类病史被认为与孕妇机体血栓形成倾向有亲密关系，间接验证了血栓形成倾向在胎盘早剥发生发展中可能含有作用也有认为含有血栓性疾病家族史者发生胎盘早剥风险可增加约3倍第24页既往不良疾病研究认为既往有胎盘早剥病史者再次妊娠复发胎盘早剥风险显著增加，是影响胎盘早剥发生高风险原因之一，其相对危险度可达FGR亦可使胎盘早剥发生风险增加约倍所以，关注孕妇不良疾病史有利于发觉胎盘早剥高危人群，为及早诊疗和处

11、理创造条件第25页胎盘早剥是急性病理过程吗？既往产科医师普遍认同“胎盘早剥是一个急性过程”观点，预测几乎不可能监测重点停留在妊娠期高血压疾病、妊娠合并外伤美国围产协作计划研究结果显示：胎盘脐带及胎膜组织学病灶和孕早中期阴道流血临床症状均是胎盘早剥发生独立相关风险原因20周阴道流血对早剥发生相对危险度1.6(95%CI 1.3-1.8)孕早中期均流血早剥发生相对危险度3.1(95%CI 2.3-4.0)推测：胎盘早剥可能是在胎盘脐带及胎膜组织学病灶上发展而成一个慢性病理过程第26页胎盘早剥和胎儿问题可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤情况下发生快速胎心减速并发症包含早产、生长受限、死产在创伤后对胎

12、儿评定增加胎心率监测使用可降低死亡率第27页胎盘早剥出血外出血血性羊水胎盘后血块20%是隐性“子宫胎盘卒中”或卒中“Couve laire”状态关注是否有消耗性凝血病第28页病史-胎盘早剥疼痛经典症状从轻度痉挛性疼痛到重度疼痛后背痛：考虑后壁剥离出血可能并不完全反应出失血量需与出血量略多见红相判别创伤其它危险原因（譬如：高血压血栓）胎膜破裂第29页体格检验-胎盘早剥循环不稳定状态轻度心动过速常见休克症状和体征失血量大于30%孕妇腹部检验宫底高度四步触诊法：预计胎儿体重、胎方位触痛位置强直性收缩第30页超声胎盘早剥早剥是一临床诊疗！胎盘位置和表现胎方位预计胎儿体重第31页胎盘早剥超声图象-直接胎

13、盘后血肿：在胎盘和子宫壁间出现形态不规则液性暗区并凸向胎盘胎盘后方透亮回声区胎盘异常增厚胎盘边缘圆形“撕裂”绒毛膜板下血肿：当底蜕膜血管破裂时，血液也可沿胎盘小叶间隙流向胎盘胎儿面，在绒毛膜板下形成血肿，超声图象表现为绒毛膜板下气状液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔第32页胎盘早剥超声图象-间接胎儿可受血肿挤压而靠近子宫前壁羊水内异常回声：如血液沿胎盘边缘渗透羊膜腔，可使羊水变为血性超声图上可见羊水内出现流动点状回声，分布稀疏，多集中于病灶附近第33页明确超声在胎盘早剥中贡献超声检验因其操作简便、无创成为主要影象学检测方法其准确率一直受到较多质疑研究显示：超声检验提醒胎盘早剥时特异性

14、96% ；敏感性24%；阳性预测值88%；阴性预测值53%显性早剥者：因为出血经胎盘后间隙排出，并不形成胎盘后血肿，这是超诊疗不足早期诊疗：尚存在盲区，即使阴性亦不能排除胎盘早剥诊疗第34页试验室检验-胎盘早剥全血细胞计数血型及h因子凝血功效检测“凝集试验”假如有必要，行子痫前期试验室检验考虑行尿液毒品筛查第35页试验室检验：血清D-二聚体血栓形成倾向在早剥发生发展中作用越来越受关注Nolan等对血清D-二聚体检测发觉：早剥患者D-二聚体阳性率显著高于非早剥者敏感性67%/特异性93%/阳性预测值91%/阴性预测值48%而常规DIC敏感性不足20%提出：血清D-二聚体是快速早期诊疗早剥好方法，

15、可在严重凝血功效障碍之前发觉其血栓形成倾向，有利于临床主动处理第36页不经典胎盘早剥诊疗不经典胎盘早剥初起常为较轻型胎盘早剥，约占胎盘早剥20%因为症状体征不经典，易被误诊或漏诊，造成处理不及时而发展为重度，极易引发孕妇大量出血及死胎或死产，严重危及母儿生命临床上更应引发重视第37页胎盘早剥漏误诊原因及对策诱因不明确：常考虑常规诱因（高血压、外伤），但又缺乏后壁胎盘早剥：症状常不经典，可能仅表现腰痛或深部盆腔内连续性疼痛，腹部体征不显著，极易被忽略早剥面积小：较局限、小区性胎盘早剥因为出血量少，症状不经典，易被忽略警觉： 重复出现无原因异常胎心改变，同时伴临床先兆 子宫张力高、阴道连续少许流血

16、 超发觉胎盘厚度增加而无显著胎盘后液性暗区第38页Sher氏分类-胎盘早剥I度：轻度，常在分娩时发觉有胎盘后血肿才确诊II度：担心、压痛腹部，胎儿存活III度：胎儿死亡III a：没有凝血功效障碍(2/3)III b：有凝血功效障碍(1/3)第39页发生了II度胎盘早剥？评定胎儿和母体稳定程度羊膜穿刺术宫腔内压力导管监测升高子宫张力快速手术分娩或阴道分娩维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30%作好新生儿复苏准备第40页发生了III度胎盘早剥？评定孕妇血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品灌注最好阴道分娩，除非有严重阴道出血第41页子宫破裂第42页子宫破裂流行病学隐性裂开vs有症状破裂有区

17、分全部发生率为0.03-0.08%子宫有疤痕者为0.3-1.7%既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见原因其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催产素使用不妥、创伤第43页子宫破裂危险原因子宫手术史肌腺症先天性子宫发育异常胎儿异常子宫过分膨胀子宫张力过高滋养细胞疾病胎盘难以取出胎盘植入或穿透第44页子宫破裂母儿问题孕妇胎儿出血及贫血呼吸窘迫膀胱破裂低氧血症子宫切除术酸中毒孕妇死亡新生儿死亡第45页子宫疤痕破裂迹象下段宫壁厚50%死亡率低置胎盘常见，脐带帆状附着或副叶胎盘常被动诊疗第47页分娩前诊疗羊膜镜彩色多普勒超声：先露前方胎膜上可见搏动血管在阴道检验时可触及血管第48页诊疗试验-前置血管Apt试验（酸洗脱法）：胎儿