清晨高血压管理

1、清晨高血压管理 -“控压”之计在于晨.8第1页清晨高血压危害及清晨血压管理主要性清晨血压监测平稳控制清晨血压降压药品选择内容提要第2页为何要关注清晨高血压？重视清晨高血压管理?第3页血压变异性是什么血压变异性 (Blood Pressure Variability)血压在一定时间内波动程度第4页血压变异性（BPV）是新概念吗?早在18世纪，人们就已经意识到血压不是恒定，而是在一定范围内波动。因为技术上限制，对血压波动情况缺乏深入了解全自动血压监测仪手指容量钳夹动脉内插管技术血压连续监测高血压听诊测量袖带式水银血压计19世纪20世纪初20世纪初20世纪70s20世纪90s1969年，英国人Bev

2、an等首次利用动脉内插管技术对人血压进行了连续监测。从此，人们对血压自发性波动有所了解到70年代，因为体表使用全自动血压监测仪问世，得以开展全天候动态血压监测，才对BPV有更深入了解近年来伴随计算机技术发展, 人们得以用动态血压临护仪观察血压变异这一临床现象实质第5页 ESH: 血压变异性时间性分类Minutes (数分钟间变异)e.g. within-visit (同次随诊血压变异)Hours (数小时间变异)e.g. ABPM (二十四小时血压监测变异)Days (数日间变异)e.g. home monitoring (家庭自测血压变异)Weeks (数周间变异)e.g. visit-to

3、-visit (随诊间血压变异)Rothwell P, ESH Plenary Session Presentation 短时BPV 长时BPV第6页 ESH: 血压变异性时间性分类Minutes (数分钟间变异)e.g. within-visit (同次随诊血压变异)Hours (数小时间变异)e.g. ABPM (二十四小时血压监测变异)Days (数日间变异)e.g. home monitoring (家庭自测血压变异)Weeks (数周间变异)e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异)Rothwell P, ESH Plenary Session Presentatio

4、n 短时BPV 长时BPV第7页高血压患者二十四小时血压改变模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med ;354:2368-74清晨是二十四小时内血压最高时段诊室血压 在24 h内，血压变异程度最大时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平在短时间内快速上升到较高水平，甚至到达一天内最高水平。第8页血压变异显著增加心血管事件发生和死亡风险Hypertension. Nov;64(5):965-82. doi: 10.1161/H

5、YPERTENSIONAHA.114.03903. Epub Jul 28.一项针对就诊血压变异性与心血管疾病及全因死亡率之间相关性系统回顾和荟萃分析研究。搜索了6月4日之前8870篇文件，共纳入37项符合标准研究，采取随机效应模型（random-effects model）进行分析。 7项研究，HR=1.17，（95%CI, 1.07-1.28 ） 4项研究，HR=1.27，（95%CI, 1.07-1.51 ）5项研究，HR=1.12，（95%CI, 0.98-1.28 ）5项研究，HR=1.22，（95%CI, 1.09-1.35 ）4项研究，HR=1.20，（95%CI, 1.05-1

6、.36 ）CHD： 冠心病 CVD：心血管疾病第9页心搏出量增加1外周血管收缩增强5NO释放受抑制2清晨时段清晨高血压风险增加血流介导血管扩张能力减弱 3 外周阻力增加8血小板聚集，血液黏度增加1,4,6,7儿茶酚胺类缩血管物质水平升高2,41. Korean Circ J ;39:322-3272. Am J Hypertension，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压晨峰现象及其临床意义5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚关系.6. Eur J Appl Physiol. January ; 108

7、(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制第10页血压“晨峰”现象与心血管事件“清晨危险”亲密相关急性心肌缺血急性心肌梗死心源性猝死脑卒中Elliott WJ。 Am J hypertens ;14:291S-295S清晨清晨!清晨危险!第11页Br J Cardiol. ;15:31-34.清晨高血压与清晨心脑血管事件高发时段相吻合第12页Ohasama研究证实：清晨血压越高，卒中风险越高本研究对日本2421例自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析，中位随访时间为，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例发生卒中，结果

8、发觉，清晨血压越高，卒中风险越高（P0.0001）Asayama K,et al. Hypertension. Jan;61(1):61-9.第13页* p0.05 across groups* p0.001 across groupsGosse et al. J Hypertens ;22:11131118LVM/h *心血管事件*心血管死亡*44454647484950515253541st2nd3rd4th起床后清晨血压改变四等分位0246810121416事件/死亡LVMI / h清晨高血压独立于二十四小时血压与左心室肥厚和心血管事件相关第14页血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬

9、化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BP增加BPV增加第15页清晨高血压与靶器官损害、心血管事件亲密相关Kario K. Hypertension. , 56(5):765-73. 清晨高血压炎症因子C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功效减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度(PWV)小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞第16页日本高血

10、压指南：需关注患者清晨血压对高血压患者，必须关注清晨血压！Shimamoto K, et al. Hypertens Res. ;37(4):253-392第17页我国高血压患者清晨高血压不容忽略据观察，在未经治疗高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg(4-35 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠血压变异和晨峰概念及其临床意义我国有3/4高血压患者不能度过一个安全清晨张维忠.血压变异和晨峰概念及其临床意义.,34(3):287-288.第18页中国高血压指南提议：

11、有效控制晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,;39(7):579-616.以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生第19页清晨血压危害及清晨血压管理主要性清晨血压监测平稳控制清晨血压降压药品选择/8/5Outline第20页血压曲线勺 型 超勺型 非勺型反勺型 白天 黑夜第21页血压变异晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高达最高值。夜间血压下降百分率：（白昼平均一夜间平均值）/白昼平均值（100%）杓型：10%20%； 非杓型10%；超杓型：20% ；反杓型：20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。第27页近

12、年来家庭自测血压日益受到重视中国教授共识家庭血压监测中华高血压杂志 6月第20卷第6期：525-29家庭欧洲（ESC）动脉高血压管理指南Journal of Hypertension , 31:12811357欧洲（ESH）家庭自测血压指南中国台湾地域高血压管理指南J Chin Med Assoc.,78(1):1-47.J Hum Hypertens. Dec;24(12):779-85. 第28页家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定高血压患者：血压达标且稳定高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:0

13、0）和晚上（18:00-21:00）各1次每七天测量1-2天，早晚各一次第29页家庭血压监测方法：早晚测压注意事项早上测压应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前应尽可能在早饭前测量血压应尽可能取坐位测压前应排空膀胱 晚上测压应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素 测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”应尽可能取坐位测压前应排空膀胱王继光等. 家庭血压监测中国教授共识. 中华高血压杂志 . 第6期. 第30页清晨血压管理目标Family Practice. ;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypert

14、ens (Greenwich). ;9(3):224-8.140/90mmHgor135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室血压：通常8:00后第31页清晨血压危害及清晨血压管理主要性清晨血压监测平稳控制清晨血压降压药品选择/8/5Outline第32页中国高血压指南推荐最正确控制清晨高血压方案是优先应用长期有效制剂中国高血压防治指南优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有连续二十四小时降压作用长效药品，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,;39(7):579-616.第33页当前各大指

15、南推荐初始降压选择长期有效CCB为各大指南推荐高血压治疗基础用药第34页氨氯地平清晨血压未达标率最低 搜集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压心内科门诊高血压患者共2187例 依据患者就诊当日实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、ACEI和受体阻滞剂及联适用药组，比较各组血压未达标情况汪宇鹏. 中华心血管病杂志；7：587-589%清晨血压未达标率第35页荟萃分析汇报提醒 Rothwell P, ESH Plenary Report氨氯地平降低血压变异性在所列CCB中证据最为确凿第36页苯磺酸氨氯地平真正分子长期有效平稳降压源于独特分子结构应用最广泛CCB作用持久Nor

16、vasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620第37页不一样长期有效钙拮抗剂对早晨血压升高速率影响(mmHg/h)不一样硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平缓释片维拉帕米缓释片收缩压(mmHg/h)治疗前治疗后8.013.6 7.772.1 9.014.5 4.502.1 7.

17、132.8 5.802.2+ 8.594.1 4.803.5舒张压(mmHg/h)治疗前治疗后7.013.5 5.07 2.2 9.05 3.1 5.10 2.87.60 2.1 3.83 1.5+ 7.23 2.9 6.20 3.9+ 相对于基线 P 0.05C. Macchiarulo et al. Cur Ther Res Clin Exp. ;62:236-253第38页Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.与硝苯地平相比，氨氯地平更加好控制清晨血压氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.05将121例高

18、血压病患者随机分为服用国产苯磺酸氨氯地平组63例,其中男性44例,女性19例,年纪(528)岁,给予国产苯磺酸氨氯地平510mg,日1次,早晨服用；服用进口苯磺酸氨氯地平58例,其中男性36例,女性22例,年纪(537)岁,给予进口苯磺酸氨氯地平510mg,日1次,早晨服用。两组疗程均为3个月,观察降压效果和不良反应。结果显示两组疗效相同，安全性均良好，无显著性差异。治疗3个月：压氏达与原研苯磺酸氨氯地平降压总有效率相当压氏达与原研苯磺酸氨氯地平均显著降低SBP和DBP，但两组间降压幅度相当治疗前后血压均值SBPDBP组内：P0.05阎珉.国产与进口苯磺酸氨氯地平治疗高血压病临床观察.中国医药导刊.;14(3):452-453.mmHg第46页第一个在美国上市国产苯磺酸氨氯地平4月，赛科药业苯磺酸氨