高尿酸血症与痛风

1、高尿酸血症 与痛风1第1页痛风发觉痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致疾病，临床特点为高尿酸血症及痛风性急性关节炎重复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引发慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。 -公元前5世纪希波克拉底，就对痛风进行了描述记载，痛风是一个急性关节肿痛性疾病，特点是来去突然；-1679年雷文虎克用显微镜观察到尿酸结晶，但当初不知是什么；-1797年1848年当代英国人 测出血中有尿酸存在，开启了生化检验之门；-上世纪50年代以前，痛风在东方中被视为少见病，二次世界大战以后，日本经济快速发展，蛋白类食物大量增加，痛风盛行。越来越多资料表明，痛风是一个世界性疾病。 2第2页

2、痛风是一个“富贵病” 痛风中，33%是富商、26%是医生和律师、20%是商贩、12%是技术工人、9%是牧师和职员。 伴随物质生活水平提升，城镇差异、体力劳动与脑力劳动差异日益缩小，职业原因在痛风发病中作用也越来越小，已成为当代生活文明病。 原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量亲密相关。痛风之所以成为常见病是因为进食高嘌呤、高蛋白食物相关。第一次和第二次世界在战期间，因为饮食质量下降，痛风发病率显著降低，而成为少见病。而当饮食蛋白质含量丰富时，其发病率又恢复到高水平。 -上世纪60年代日本经济腾飞以后，其国民饮食蛋白质含量显著升高，以致痛风亦成为日本人盛行病。 -上世纪80年代以来我国国内痛风流行

3、病学改变也证实这一观点。 3第3页我国痛风发病率我国1958年以前仅有25例痛风报道。80年代后，伴随我国社会变革，饮食结构发生显著改变，食物中含高能量、高嘌呤类物质者显著增加,平均寿命延长，痛风发病率显著增加。90年代北京、江苏等地有几千例汇报，因痛风住院人数直线上升，南方上升趋势比北方更显著。依据预计，国内痛风患者约有1200万，而血中尿酸值过高者约有1.2亿约人口10%。高尿酸血症患者中只有5%12会得痛风，其余者没有临床症状。4第4页痛风有一定遗传倾向高尿酸血症与痛风一样，有一定家族遗传倾向。古代就注意到痛风家族群聚现象，有家族史患者病情较重，其男性发病显著高于女性。双亲有高尿酸血症和

4、痛风者，比单亲有高尿酸血症和痛风者病情重，且可儿童期发病。原发性痛风基本属于遗传性疾病，英格兰和美国家族研究发觉，4080%有阳性家族史，痛风患者一级亲属率约25%有高尿酸血症，其遗传方式可不一样，常属染色体显性遗传。高尿酸血症遗传方式变异很大，可能是多基因遗传。5第5页.血尿酸测定正常值对痛风诊疗意义 多采取血清标本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl），女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。普通认为采取尿酸酶法测定，男性420mol/L(7mg/dl)，女性357mol/L (6mg/d

5、l)，含有诊疗价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量能够不高。缓解期间能够正常。 6第6页高尿酸血症(1)血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。每个医院检验室正常参考值略有差异，普通来说，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）7第7页高尿酸血症(2)高尿酸血症患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，所以尿酸过高并不等于痛风。大多数高尿酸血症能够连续终生不出现症状，不过血尿酸水平越高、连续时间越长，发生痛风和尿路结石机会就多。高尿酸血症是痛风主要生化基础。 8第8页体内尿酸起源及排泄 人体内尿酸有两个起源，从富含核蛋白食物

6、中核苷酸分解而来属外源性；从体内体内细胞核酸分解代谢产生，或体内氨基酸、磷酸核糖及其它小分子化合物合成而来属内源性。人体每日约产生600900mg尿酸盐，2/3从尿液中排出体外。假如肾功效不良或者机体产生尿酸过多，血液中高浓度尿酸就会引发关节内结晶沉积。原发性痛风:患者中约有6090%尿酸排泄降低；继发性痛风:因为人肾功效严重损害肾脏排泄尿酸障碍而造成痛风发作。 9第9页痛风发作与高尿酸血症关系高浓度血尿酸连续足够长时间，会造成尿酸盐结晶在关节腔沉积，会吸引中性白细胞来吞噬这些“异物”，局部白细胞堆积，而出现红肿热痛急性炎症反应。痛风患者在急性关节炎发作时抽血，约有30尿酸值是在正常范围之内，

7、所以必须请医师作正确诊疗，以免误诊及治疗。 10第10页高尿酸血症不是痛风高尿酸血症患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，尿酸过高并不等于痛风。大多数高尿酸血症能够连续终生不出现症状，血尿酸水平越高、连续时间越长，发生痛风和尿路结石机会就多。高尿酸血症是痛风主要生化基础。 11第11页白垩样尿酸盐结晶 -“痛风石” 尿酸盐结晶会在软组织中沉积，并在皮下形成叫做“痛风石”肿块，称为痛风结节。痛风石是痛风特征性病变，可在耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围可出现灰白色硬结，痛风石不累及肝、脾、肺、中枢神经系统。在关节附近易磨损结节，其表皮菲薄，轻易破溃形成瘘道，并可排出白垩样尿酸盐结晶碎

8、块12第12页“痛风石”形成与血尿酸水平相关 痛风石形成和血尿酸水平相关。 -血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%患者可有痛风石， 病程越长，发生痛风石机率就越大。 13第13页痛风病因尿酸盐生成过多：原发性；溶血；骨髓增生性疾病；红细胞增多症；银屑病；糖原累及症、型；横纹肌溶解症；猛烈远动；饮酒；肥胖；富有嘌呤食物。 尿酸盐排出过少：原发性；肾功效不全；多囊肾；尿崩症；高血压；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症）；铍中毒；结节病；铅中毒；甲状腺机能减退症；甲状旁腺机能减退症；妊娠中毒症；药品：阿司匹林（2g/日）、利尿剂、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酰胺、环胞霉素。

9、综合原因：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛缩酶缺点、酒精、休克等 14第14页痛风诱因痛风发作往往有诱因，外伤、饮食不妥、饮酒、药品及相关疾病可诱发急性关节炎。 -任何外伤，均能够使痛风发作。即使一些轻微创伤，有时甚至是不被觉察损伤，比如行走、扭伤、鞋履不适，可致急性发作。-第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大关节，常有慢性损害倾向，极易受损，如长距离步行、高尔夫球等，都有可能引发急性发作。所以，第一跖趾关节是首次发病及发作频率最高关节。-特殊关节慢性损伤，可引发一些关节重复发作，比如司机右膝关节、操作机器特定手指关节等。 15第15页引发痛风发作膳食暴食富含嘌呤食物，同时饮酒可使血尿

10、酸水平显著升高，诱发痛风。出现发作性关节肿痛。这些食物包含：、动物内脏如肝，肾，脑，肠；、一些鱼类如鳀，沙丁鱼和虾，蟹；、过多肉类（尤其是牛，羊肉）；、过多豆类（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰菜等。 因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制饮食，可降低发病与发作。16第16页饮酒者轻易得痛风 饮酒对痛风影响远比膳食要大。 长久大量饮酒对痛风患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸排泄，造成血尿酸增高。促进核苷在肝脏分解代谢，使血尿酸增高。饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，造成血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。 17第17页铅中毒与痛风食用或饮用铅容器制备食物

11、或饮料，职业性铅中毒，可引发铅中毒性痛风。铅中毒时，肾脏受损，肾小管尿酸重吸收增加，排出量降低，造成高尿酸血症和/或痛风急性发作。 18第18页药品致痛风急性发作长久使用利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林、抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）、发作转移性痛风促尿酸排泄药（苯溴马隆）、为特异反应环胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影响尿酸去除，可引发痛风急性发作。19第19页痛风有急、慢性之分痛风自然病程可分四期：无症状高尿酸血症期；急性痛风性关节炎发作期；痛风发作间隙期；慢性痛风性关节炎。 痛风急性发作，是尿酸钠盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引发急性炎症反应。当体液中尿酸盐浓度增高

12、呈过饱和状态时，则易结晶析出。尿酸盐结晶可趋化白细胞，释放炎症因子，诱发痛风急性发作。20第20页经典痛风急性发作发作前没有预兆，或只有轻度头痛和发烧，关节肿胀和剧痛多在夜间尤其是凌晨12点种突然发生，也有一些在凌晨醒来时发生，在2448小时到达高峰，只累及外周单关节，往往是发生在足部第一趾跖关节，受累关节发生刺痛，在几小时内皮肤发烧及充血，关节肿胀，二十四小时到达高峰，疼痛剧烈，难以忍受。有时伴有全身不适，甚至恶寒、寒颤，体温升高，高热者可达39以上，伴心动过速，肝脏肿大，显著多尿等症状。 21第21页痛风经常累及关节约50%病例第一跖趾关节为首发关节，在整个病程中，约90%以上病人都有第一

13、跖趾关节受累，称为足痛风。除跖趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受累，其症状也愈经典。综合国内报道依次为第一跖趾关节（58.7%），跗跖关节（11.7%），掌指和指间关节（8.9%）、踝关节(8.7%)、膝关节(3.9%)、腕关节(2.8%)，其它关节少见。 22第22页痛风会重复发作-首次发作后，如不治疗轻度发作可在几小时或12天自行消退，严重者可连续多日或几周，当症状消退时关节部位皮肤可有脱屑，肤色变暗等。绝大多数痛风可复发，-最初偶然发作，症状连续时间较短，但伴随发作次数增多，症状会连续更久，而且发作间隔时间会不停缩短，发作越频繁。受累关节就越多。伴随多个关

14、节同时受累，痛风重复发作会发展成慢性疾病，-病程重复可造成关节永久性损害，皮下形成痛风石，甚至引发肾脏损害等。 23第23页痛风不经典急性发作不经典部位痛风发作，可发生在骶髂、胸锁、颈椎等关节。药品环胞霉素引发痛风发作多起病于中央大关节，如髋、骶髂关节，也可见于手关节。少年儿童患者可先有肾脏病、肾结石之后出现关节炎，或关节炎与肾病二者同时发生。3%患者第一次发作表现为多关节炎，主要是绝经期妇女，常并发高血压病、肾脏疾病应用利尿剂者。 24第24页慢性痛风性关节炎尿酸盐在关节内外和其它组织中沉积逐步加重，受累关节逐步增多，关节炎症也逐步演变成为痛风性关节炎，重复发作可造成关节永久性损害，包含长久

15、疼痛和僵硬，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。 25第25页痛风性肾病早期症状 痛风性肾病临床表现与慢性肾小球肾炎十分相同，可有腰痛、浮肿，早期往往仅有蛋白尿和镜下血尿，且间歇出现，程度较轻，易被漏诊。4050%患者可有高血压，多为中度高血压，降压药普通能控制；继发尿路感染，可有尿频、尿急、尿痛，甚至发烧；肾小管功效受损出现较早，表现为肾脏浓缩和稀释功效下降，尿比重下降。 26第26页慢性痛风性肾病慢性痛风性肾病多数呈迟缓进展；普通认为，需经过10才发展为氮质血症。与慢性肾小球肾炎相同，伴随病程进展，尿蛋白量增加，晚期可有大

16、量蛋白尿；可有肾功效受损，出现氮质血症直至尿毒症。约有17%25%痛风患者死于肾功效衰竭。 27第27页痛风患者易患肾结石痛风患者肾结石发生率较正常人高200倍，约占3540%。84%为单纯性尿酸（非尿酸盐）结石，4%为尿酸和草酸钙结石，余为草酸或磷酸钙结石。 肾结石发生率随血尿酸盐浓度增高、尿尿酸排出量增多而增加。当血尿酸盐713.5mol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出65480mol/L（1100mg）时，半数病人有肾结石。 28第28页继发性痛风病因血液病及其化疗放疗：细胞核破坏过多，核酸分解加速使尿酸起源增加；各种肾脏疾病，包含高血压性肾血管疾病晚期：因为肾功效衰竭致使尿酸排泄

17、降低，尿酸滞留体内，有时可使血尿酸达很高水平；长久服用一些药品：如双氢克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林等，抑制尿酸排泄；慢性铅中毒：亦能使尿酸排泄受抑制；各种原因引发酸中毒：当乳酸或酮酸浓度增高时，肾小管对尿酸排泌受到竞争性抑制而排出降低，均能造成高尿酸血症，诱发痛风性关节炎。29第29页“假性痛风”与痛风有区分 尿酸盐以外结晶体也可引发关节病变，包含焦磷酸钙、磷灰石、胆固醇、类固醇以及少见夏科-雷登结晶体。由焦磷酸钙沉积于关节软骨引发关节炎称假性痛风，其急性发作表现与痛风酷似。 假性痛风有下述特点：-老年人多见；病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节； -X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙

18、化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；-血清尿酸含量往往正常；-滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；-秋水仙碱治疗效果较差。 30第30页痛风发作时血尿酸可能正常有20%30%病人呈经典痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种可能：中心体温和外周关节温度梯度差较大，尿酸溶解度有差异；体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；已用排尿酸药或皮质激素治疗影响。 31第31页痛风急性发作期检测血常规：外周血白细胞计数升高，通常为（1020）109/L，极少超出20109/L，中性白细胞对应升高；肾功效下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于45m

19、m/h。继发性痛风和痛风性肾病者，可有肾功效异常，血清肌酐和尿素氮水平升高。 痛风性关节炎X线摄片特点 尿酸盐在小关节内及附近沉积，引发慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。摄片见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状。通常见于第一跖趾关节，病变周围骨质密度正常或增生，界限清楚，有利于与其它关节病变判别。32第32页痛风诊疗中年以上男性，突然发生跖趾、跗跖、踝、膝等处单关节红肿疼痛，伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能，滑囊液检验找到尿酸盐结晶即可确立诊疗。有时症状不甚经典，检验血液中尿酸浓度可能正常。诊疗最可靠方法是在发作时从关节中抽取少许液体，并在显微镜下检验。假如发觉尿酸

20、结晶，就能够作出痛风诊疗。33第33页痛风不能根治痛风不论是原发性或继发性，除少数由药品引发者，当前尚不能根治。痛风临床治疗目标：尽快控制痛风急性发作，减轻患者痛苦；纠正高尿酸血症，降低痛风急性发作，预防痛风石形成，减轻肾损害；处理痛风石，改进生活质量。 34第34页痛风急性发作期治疗 患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用医生提议抗痛风药。应休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。当关节严重肿胀时，能够从关节中抽取液体进行消肿。忌吃富含嘌呤食物。多饮水每日毫升以上，可增加尿液中尿酸排泄，降低血尿酸水平。药品治疗越早越好，早期治疗可使症状快速缓解，而延迟治疗则炎症不易控制。35第35页控制饮

21、食不能控制痛风发作 有些患者认为，只要低嘌呤饮食就能够完全控制痛风急性发作。其实血尿酸除食物分解代谢外源性血尿酸外，80%血尿酸有内源性产生。低嘌呤饮食只能降低外源性血尿酸，并不能显著降低血尿酸水平，严格控制嘌呤饮食仅可降低血尿酸60mol/L (1mg/dl)。所以，有些患者在严格控制嘌呤饮食情况下，仍可有急性痛风发作。36第36页内源性血尿酸增高原因细胞死亡，核酸分解，血尿酸增高；尿酸盐沉积于肾脏，造成肾功效损害，尿酸排泄障碍，血尿酸增高；痛风合并高血压、心肺疾病使用利尿剂，使肾小管重吸收尿酸盐增加，血尿酸增高；一些药品可使血尿酸增高，如小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺、烟酸、华法令、环胞霉素、青

22、霉素等；猛烈运动、外科手术和放射性治疗，代谢产物增加，血尿酸增高。这些原因均可诱发痛风急性发作，37第37页国外痛风治疗指南演变及比较在过去十余年里各国(组织)公布了不少相关治疗指南，其中被广泛应用有年英国风湿病学会指南(以下简称BSR)、20美国风湿病学会指南 (以下简称ACR)、20多国教授公布3e(Evidence，Expertise，Exchange)指南(以下简称3e指南)和20欧洲抗风湿病联盟痛风治疗指南(以下简称EULAR)。38第38页急性痛风治疗（1）BSR、ACR、3e及EULAR指南认为秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素几乎是等效，在处方时能够依据患者情况选择。针对秋水

23、仙碱详细使用方法各有不一样：BSR推荐0.5mg，3次/d；ACR推荐首日1.8mg，今后天天12次，每次0.6mg；3e指南推荐天天用量不超出2mg；EULAR指南认为在发作后即应予负荷剂量1mg，1h后再予0.5mg。39第39页秋水仙碱副作用秋水仙碱可引发严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。秋水仙碱引发腹泻可造成严重电解质紊乱，尤其在老年人可有严重后果。合并溃疡病患者忌口服。另外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功效损害等副反应。静脉注射时，应注意迟缓注射（25分钟），切勿使药品外漏。静脉注射秋水仙碱可引发严重骨髓抑制，甚至死亡。 40第40页急性痛风治疗（2）对于非甾体类抗炎药使用

24、，上述指南认为非选择性非甾体抗炎药与选择性COX-2抑制剂效果相当，ACR指南推荐非甾体抗炎药疗程为1周，其它指南未详细说明疗程，EULAR指南认为如有必要，能够联用质子泵抑制剂。BSR、ACR及EULAR指南均推荐在药品治疗基础上联合非药品治疗，比如冰敷及休息等。41第41页非甾体消炎药（NSAIDs） -副作用 最常见副作用是胃肠反应和肾脏损害 -胃肠反应有消化不良、恶心、上腹痛，严重可出现上消化道穿孔、溃疡、出血（PUB）等； -肾脏损害包含肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。 -也有用小剂量秋水仙碱加非甾体消炎药，可取得很好疗效，并能大大降低药品副作用。 42第42页急性痛风

25、治疗（3）ACR指南提议在急性期可用0.5mg/kg体重泼尼松口服510d或用1mg/kg体重泼尼松25d，并在随即710d逐步减量，EULAR指南则提议泼尼松用量为3035mg/d，共35d，3e指南也认为短期口服糖皮质激素是有效，BSR指南未提及口服糖皮质激素。关节腔内注射糖皮质激素被上述各指南所认可，尤其是针对易行穿刺操作单关节急性痛风。43第43页痛风慢性期治疗普通处理：包含饮食控制、戒酒、降低体重、多饮水、防止过分劳累、担心、关节损伤等诱发原因。药品：包含降血尿酸药品、秋水仙碱等。大量饮水，每日最少毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在毫升以上，尤其是有痛风石患者。尿Ph6.5,

26、须口服碳酸氢钠，或临睡前服用乙酰唑胺50mg，有利于碱化晨尿,促进尿酸排泄。对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功效衰竭等伴发或并发症者，须对原发病进行治疗。关节活动困难者须给予理疗和锻炼。痛风石溃破成瘘管者应给予手术刮除。尿路结石可使用体外超声碎石术44第44页预防急性痛风发作治疗（1）早在年，BSR指南即认为应在降尿酸治疗开始后予患者小剂量秋水仙碱6个月，如用小剂量非甾体类抗炎药，时间不应超出6周。ACR指南则认为不论是小剂量秋水仙碱、非甾体类抗炎药或激素，用药时间均应为痛风石消失后6个月或对于无痛风石患者在尿酸达标后再继续用3个月。45第45页预防急性痛风发作治疗（2）EULAR指南推荐0.51mg/d秋水仙碱作为预防急性发作首选取药，对肾功效不全患者应依据肾功效调整用量，用药时间为开始降尿酸治疗后6个月，若秋水仙碱不耐受或存在禁忌，可考虑用小剂量非甾体类抗炎药。研究提醒小剂量秋水仙碱还可降低痛风患者心血管事件发生。46第46页痛风患者合并用药EULAR指南提议若痛风患者在服用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，如有可能应以其它类型利尿剂替换；对合并高血压患者，可选取洛沙坦或钙离子拮抗剂类抗高血压药；非诺贝特及他汀类可在降脂同时促进尿酸排出，与ACR指南推荐保留阿司匹林理念不一样，EULAR认为如非必须使用阿司匹林，则提议停药。47第47页.促尿酸排泄药有哪些？ 促