高血压病诊治基层社区讲座

1、原发性高血压自贡市第一人民医院心血管内科第1页高血压检出高血压诊疗和评定高血压治疗第2页高血压检出健康人每两年测血压1次，最好每年1次易患人群:要求每六个月测量1次血压 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重（BMI 24-27.9 kg/m2)或肥胖（BMI= 28 kg/m2），和/或腹型肥胖：腰围男=90 cm,女=85 cm) 高血压家族史 长久膳食高盐 长久过量饮酒（每日饮白酒= 100 ml） 年纪=55岁第3页高血压检出首次血压升高患者处理 首次血压升高指第一次发觉血压到达高血压诊疗标准(收缩压 = 140mmHg和/或舒张压 = 90mmH

2、g) 血压重度升高(收缩压 = 180mmHg和/或舒张压 = 110 mmHg)，排除其它干扰原因，并平静休息后复测任然重度升高即可诊疗为高血压。 轻中度血压升高，提议4w内再次复查血压2次，均到达高血压诊疗标准即可诊疗，若复测血压未到达高血压诊疗标准，则增加血压测量次数（3-6月最少测1次） 第4页高血压评定高血压定义 在未用抗高血压药情况下，非同日 3 次测量， 收缩压140 mmHg 和/或舒张压90 mmHg， 可诊疗为高血压。患者既往有高血压史， 当前正在服用抗高血压药， 血压虽低于 140/90 mmHg， 也应诊疗为高血压 第5页高血压评定血压水平分级家庭血压135/85 mm

3、Hg； 动态血压白天135/85 mmHg， 或 24 h平均值130/80 mmHg为高血压诊疗阈值。第6页高血压评定：绝对危险水平分层第7页高血压评定：绝对危险水平分层第8页高血压评定：危险量化预计预后危险度分层第9页高血压评定：排除继发性高血压1. 常见继发性高血压： 慢性肾脏病、 睡眠呼吸暂停综合征、 原发性醛固酮增多症、 肾动脉狭窄、 嗜铬细胞瘤、 皮质醇增多症、 大动脉疾病、 药品引发高血压等。2. 以下几个情况应警觉继发性高血压可能，应及时转上级医院深入检验确诊：（1） 高血压发病年纪小于30岁；（2） 重度高血压 （高血压3级）；（3） 降压效果差， 血压不易控制；（4） 血尿

4、、 蛋白尿或有肾脏疾病史；（5） 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；（6） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹， 常呈周期性发作， 或伴自发性低血钾；（7） 阵发性高血压， 发作时伴头痛、 心悸、 皮肤苍白及多汗等；（8） 下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差20 mmHg以上， 股动脉等搏动减弱或不能触及；（9） 长久口服避孕药者。第10页高血压治疗：目标高血压患者主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险。需要治疗全部可逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及各种并存临床疾病降压目标：普通高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至 140/90mmHg 以下；65岁及以上老年人收缩压

5、应控制在 150mmHg 以下，如能耐受还可深入降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定冠心病或脑血管病高血压患者治疗更宜个体化，普通能够将血压降至 130/80mmHg 以下。冠心病或脑血管病患者，应按摄影关指南进行血压管理。舒张压低于 60mm Hg 冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标第11页高血压治疗：治疗策略 应全方面评定患者总体危险，并在危险分层基础上作出治疗决议。很高危病人：马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行综合治疗；高危病人：马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行药品治疗；中危病人：先对患者血压及其它危险原因进行为期数周观察，评定靶器官损害情况，然后

6、，决定是否以及何时开始药品治疗。低危病人：对患者进行较长时间观察，重复测量血压，尽可能进行 24 小时动态血压监测，评定靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药品治疗第12页第13页高血压治疗：非药品治疗健康生活方式， 在任何时候， 对任何高血压患者（包含正常高值血压），都是有效治疗方法 可降低血压、控制其它危险原因和临床情况生活方式干预降低血压和心血管危险作用必定，全部患者都应采取，主要办法包含： 降低钠盐摄入，增加钾盐摄入；（每日应少于 6 克） 控制体重；（每七天减重 0.51 kg ） 不吸烟； 不过量饮酒；（白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒量分别少于 50ml、100ml、300ml

7、） 体育运动（ 30 分钟左右体力活动；而每七天则应有 1 次以上有氧体育锻炼） 减轻精神压力，保持心理平衡。第14页高血压治疗：药品治疗降压治疗药品应用应遵照以下 4 项标准，即小剂量开始，优先选择长久有效制剂，联合应用及个体化。1) 小剂量：初始治疗时通常应采取较小有效治疗剂量，并依据需要，逐步增加剂量。降压药品需要长久或终生应用，药品安全性和患者耐受性，主要性不亚于或甚至更胜过药品疗效。2) 尽可能应用长久有效制剂：尽可能使用一天一次给药而有连续 24 小时降压作用长久有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需天天 2-3 次用药，以到

8、达平稳控制血压。3) 联适用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，能够采取两种或各种降压药品联合治疗。实际上，2 级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采取小剂量两种药联合治疗，或31用小剂量固定复方制剂。4) 个体化：依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品第15页钙通道阻滞剂主要经过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道发挥扩张血管降低血压作用，降低心肌氧耗，长久服用降低动脉粥样硬化，降低心梗、脑卒中风险二氢吡啶类：适合用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动

9、脉粥样硬化及周围血管病患者非二氢吡啶类：心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长久有效药品。急性冠脉综合征患者普通不推荐使用短效硝苯地平。临床上惯用非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包含维拉帕米和地尔硫卓两种药品，也可用于降压治疗，常见副作用包含抑制心脏收缩功效和传导功效，有时也会出现牙龈增生。 2-3 度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。所以，在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细问询病史，应进行心电图检验，并在用药 2-6 周内复查。第16页第17页ACEI/ARB作用机理是抑制血

10、管担心素转化酶阻断肾素血管担心素系统发挥降压作用,于高血压患者含有良好靶器官保护和心血管终点事件预防作用。伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功效不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者长久应用有可能造成血钾升高，应定时监测血钾(5.5 mmol/L)和血肌酐（225 mmol/L）水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。不能耐受ACEI者可选择ARB。第18页第19页利尿剂经过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包含噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，惯用噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和

11、吲达帕胺适适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压基础药品之一小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪 6.2525 毫克）对代谢影响很小，与其它降压药（尤其 ACEI 或 ARB）适用可显著增加后者降压作用第20页 受体阻滞剂主要经过抑制过分激活交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用适合用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。心率（50-60次/分)，停药综合症(逐步减量，最少3日)，增加胰岛素抵抗，增加气道阻力第21页第22页 受体阻滞剂不作为普通高血压治疗首选药，

12、适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用第23页联适用药 1)联适用药意义：联合应用降压药品已成为降压治疗基本方法。许多高血压患者，为了到达目标血压水平需要应用2 种降压药品。2) 联适用药用适应证：级高血压和（或）伴有各种危险原因、靶器官损害或临床疾患高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药品，如仍不能到达目标水平，可在原药基础上加量或可能需要 3 种，甚至 4 种以上降压药品3) 联适用药方法：二药联合时，降压作用机制应含有互补性，所以，含有相加降

13、压，并可相互抵消或减轻不良反应。比如，在应用 ACEI 或 ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果能够到达甚至超出将原有 ACEI 或 ARB 剂量翻倍降压幅度。一样，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相同效果第24页 ACEI 或 ARB 加噻嗪类利尿剂：利尿剂不良反应是激活 RAAS，可造成一些不利于降低血压负面作用。而与 ACEI 或 ARB 适用则抵消此不利原因。另外，ACEI 和 ARB 因为可使血钾水平略有上升，从而能预防噻嗪类利尿剂长久应用所致低血钾等不良反应。ARB或 ACEI 加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改进降压效果 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加 ACEI 或 A

14、RB：前者含有直接扩张动脉作用，后者经过阻断 RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生踝部水肿，可被 ACEI 或 ARB 消除。CHIEF 研究表明,小剂量长久有效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加 ARB 初始联合治疗高血压患者，可显著提升血压控制率。另外，ACEI 或ARB 也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加紧不良反应。钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：我国 FEVER 研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ D-CCB）加受体阻滞剂：前者含有扩张血管和轻度增加心率作用，恰好抵消受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。两药联合可使不良 反应减小。第25页第26页高血压患者长久应用阿司匹林应注意：（ 1）需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（ 2）服用前应筛查有没有发生消化道出血高危原因，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、 65 岁以上、同时服用皮质类固醇或其它抗凝药或非甾体类抗炎药等。假如有高危原因应采取预防办法