李勇-中国高血压防治指南更新要点0712课件

1、中国(zhn u)高血压防治指南2010修订版ARBs的临床意义第一页，共六十二页。修订(xidng)的背景卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年中国高血压防治指南（以下简称指南）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果(ji gu)和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展。第二页，共六十二页。修订(xidng)的程序2008年11月修订工作正式启动2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会2009年12月25日正式出版发行中国高血压防治指南基层版经过两次全

2、体专家会，三次写作组成员会，三次统稿专家组会议2011年5月15日更新版指南主要(zhyo)内容在北京发布第三页，共六十二页。修订(xidng)的主要宗旨努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率：坚持预防为主，防治结合的方针符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素 、早诊早治和病人规范化管理入手(rshu)加强对公众的健康教育和高血压的社区防治第四页，共六十二页。2010年中国高血压防治指南(zhnn)要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因

3、素。控制高血压可遏制心脑血管疾病(jbng)发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“

4、生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。第五页，共六十二页。2010年中国高血压防治(fngzh)指南要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险(wixin)因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。第六页，共六

5、十二页。The upward trend of prevalence of hypertension from 1959 and 2002 第七页，共六十二页。The upward trend of stroke mortality from 1985 to 2005 Stroke IHD第八页，共六十二页。The trend of stroke mortality in age group from 1987 to 2001 第九页，共六十二页。The Changing Burden of Hypertension for Health Care Services19912002Change

6、 (%)Pop. Aged 15-84y815 million954 million17.1Prevalence of HPT14%18%28.6HPT patients114 million171 million50.5Aware of HPT30 million52 million73.6Treated HPT14 million42 million207.2BP controlled3.5 million10.5 million227.8Registered doctors and nurses2.3 million2.7 million16.7第十页，共六十二页。我国高血压流行病学和防

7、治(fngzh)状况目前全国有高血压患者(hunzh)至少2亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。地区年份年龄（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市199115950,356129,03926.312.12.830省市200218272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者(hunzh)知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）调查年

8、份知晓率（）治疗率（）控制率（）治疗者控制率（）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0第十一页，共六十二页。高血压与心血管风险(fngxin)不论采用(ciyng)哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。 亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚(o d l y)与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒

9、中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。第十二页，共六十二页。0.250.512481632=180RR & 95%CI=1800.250.512481632Systolic blood pressure at baseline (mmHg)APCSC SBP with Stroke & CHD in Chinese PopulationCHDStroke第十三页，共六十二页。高血压的评估(pn )确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及(yj)相关临床情况。第十四页，共六十二页。血压(x

10、uy)水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压 140 90 1级高血压(轻度)1401599099 2级高血压(中度)160179100109 3级高血压(重度)160100单纯收缩期高血压1403.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L-心血管危险(wixin)因素去掉：缺乏体力活动、CRP新增新增变化第十七页，共六十二页。影响(yngxing)高血压患者心血管预后的重要因素左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv

11、或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度(sd)12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化(tnghu)血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患（原为并存(bn c

12、n)的临床情况（ACC） ）糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 新增第十九页，共六十二页。高血压患者心血管风险(fngxin)水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定义(dngy)为很高危第二十页，共六十二页。高血压

13、治疗的基本(jbn)原则高血压是一种(y zhn)以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。第二十一页，共六十二页。高血压防治(fngzh)经验与现状首钢人群防治经验： 控制高血压， 降低 脑卒中发病率；近年来我国高血压防治工作取得长足进步；新医改将高血压纳入社区卫生服务范畴(fnchu)；高血压社区管理，血压控制率提高；但总体上知晓率，治疗率，控制率仍低。第二十二页

14、，共六十二页。治疗(zhlio)目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用(shyng)本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。根据国情设定(sh dn)两个治疗目标第二十三

15、页，共六十二页。治疗(zhlio)目标值高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种( zhn)并存的临床疾病。细化降压(jin y)目标2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150第二十四页，共六十二页。高血压非药物(yow)治疗措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐

16、步降至日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动强度：中等量；每周35次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可

17、吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14 mmHg控制体重BMI（kg/m2）24; 腰围：男性；女性。减少总的食物摄入量。增加足够的活动量，肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5-20 mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。-限制饮酒每天白酒1两、葡萄酒2两、啤酒1 危险因素Alderman M et al. N Eng J Med 1991;324:10981104即使患者的血压已经获得良好控制，随着RAAS活性增强，

18、高血压患者发生心肌梗死的危险性仍显著增加第三十六页，共六十二页。血管紧张素II的病理生理(shngl)作用Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.血管(xugun)紧张素 II异常血管(xugun)收缩 激活交感神经醛固酮抗利尿激素胶原收缩性PAI-1/tPA血栓形成血小板聚集过氧化物产物内皮功能血管平滑肌细胞生长心肌细胞肥大第三十七页，共六十二页。Angiotensin II Plays a Central Role in Organ DamageGFRProteinuriaAldosterone releaseGlomerular sc

19、lerosisA II AT1 receptorAtherosclerosis*VasoconstrictionVascular hypertrophyEndothelialLV hypertrophyFibrosisRemodelingApoptosisStrokeDEATH*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.HypertensionHeart failureMIRenal failuredysfunction第三十八页，共六

20、十二页。第三十九页，共六十二页。Candido, R. et al. Circulation 2004;109:1536-1542Aortic plaque area in total aorta (A) and in arch and thoracic and abdominal parts of aorta (B)Diabetes-associated Atherosclerosis Is Ameliorated by ARB But Not by CCB -SMA immunostaining in sections of aorta吳第四十页，共六十二页。ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性

21、显著优于其他(qt)抗高血压药物 *P=0.001；P=0.009,+Vs厄贝沙坦除厄贝沙坦以外(ywi)的ARB 包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿剂(n=422)血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂(n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)厄贝沙坦(n=380)持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)第四十一页，共六十二页。高血压药物治疗(zhlio)的目的 减少总的心血管病死率和病残率，而不仅仅是降低(jingd)血压抗高

22、血压治疗的策略联合治疗：降压达标是基础 靶器官保护是关键(gunjin)以RAS抑制剂为基石第四十二页，共六十二页。Journal of the American Society of Hypertension 2(4) (2008) S10S15降压(jin y)药物的选择年轻年老高血压前期 高血压和靶器官损害 高血压和临床疾病血管收缩提高外周阻力血管重建RAAS和SNS激活GFR下降钠潴留提高心脏输出量大动脉硬化-收缩性高血压 药物数血浆肾素A：ACEI/ARBB：阻滯劑C：钙拮抗剂D：利尿剂（噻嗪类）第四十三页，共六十二页。RAS 激活(j hu)Na+ 丢失(dis)利尿剂血管(xug

23、un)肾脏血管紧张素 II血管收缩血管舒张ARB血压下降X第四十四页，共六十二页。摄盐多或容量(rngling)负荷增加老年 / ISH高血压合并心功能不全糖尿病高血压肥胖（代谢综合征）高血压难治性高血压ARB / HCTZ 联合方案(fng n)的适宜人群第四十五页，共六十二页。Hours91011121314151617181920212223012345678-26.6Peak-25.8TroughSystolicBloodPressure(mmHg)DrugSI = 1.76 0.9T/P ratio 0.97T/P ratio and SI of irbesartan 300/ HC

24、TZ 25 for systolic blood pressure in responders180160140120100Baseline (n = 54)Treatment (n = 54)Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849-64.第四十六页，共六十二页。-16.7Peak-14.4TroughT/P ratio 0.89DrugSI = 1.48 0.61101009080706050DiastolicBloodPressure(mmHg)T/P ratio and SI of irbesartan 300/ HCTZ 25 for diastoli

25、c blood pressure in respondersHours91011121314151617181920212223012345678Baseline (n = 54)Treatment (n = 54)Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849-64.第四十七页，共六十二页。安博诺治疗中国(zhn u)轻中度原发性高血压的疗效和安全性研究发表于中华(Zhnghu)心血管病杂志2005年7月第四十八页，共六十二页。孙宁玲, 等. 中华(Zhnghu)心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.迅速强效降压第1周即可显著降低(jingd)S

26、BP12mmHg第8周收缩压平均值下降22mmHg0-5-10-15-25-20-12*-16*-20*-22*N=920* 与治疗前比较，P0.01 SBP(mmHg)1W2W4W8W第四十九页，共六十二页。治疗(zhlio)8周降压达标率超过94% 孙宁玲, 等. 中华(Zhnghu)心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.*舒张压（DBP）90mmHg1008060402002周4周8周治疗时间治疗血压达标率(%)78%88%94.4%第五十页，共六十二页。IRMA 2: Blood Pressure Response02040608010012014016018020

27、0ControlIrbesartan 150 mgBaselineOn Treatment841531531451431429084908491153Irbesartan 300 mg(n = 201)(n = 195)(n = 194)mm HgParving HH et al. N Engl J Med. 2001;345:870-878.Target BP at 3 months: 135/85 mm Hg第五十一页，共六十二页。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8随访(su fn)时间(月)糖尿病肾病(sh

28、n bn)发生率(%)P0.00170%IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低(jingd)糖尿病肾病发生率安慰剂厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mg第五十二页，共六十二页。IDNT: Blood Pressure ResponseIrbesartan and Amlodipine had equivalent BP lowering020406080100120140160180200ControlBaselineOn Treatment771601581441401418780877787158(n = 569)mm HgIrbesartan(n = 579)Average dose: 269

29、mg/dAmlodipine(n = 567)Average dose: 9.1 mg/dLewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Target BP at 3 months: 135/85 mm Hg第五十三页，共六十二页。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂UAE降低(jingd)比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究厄贝沙坦有效(yuxio)降低微量白蛋白尿第五十四页，共六十二页。厄贝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低(jingd)比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究 厄贝沙坦降低(jingd)大量蛋白尿优于CCB第五十五页，共六十二页。随访(su fn)时间(月)主要终点(zhngdin)事件发生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs