心血管系统全

1、休 克考纲重点休克定义，分类休克的临床表现（血压，脉搏，神志，尿量，皮温，浅静脉，口渴，失血量估算）监测指标：中心静脉压治疗：低血容量休克的补液（血压与中心静脉压相结合）休克（Shock）系指各种致病作用引起有效循环血容量急剧减少，导致和组织微循环灌注，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和功能受损的综合征词：组织微循环灌注有效循环血容量锐减及组织灌注础。，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基休克的根本问题是 A.组织细胞受累 B.低血压C.酸D.心功能不全 E.尿少【】A一、病因与分类低容量性休克 心源性休克性休克过敏性休克病因分类有效循环血容量锐减及组织灌注础。，细胞代谢紊乱以及产

2、生炎症介质是各类休克共同的病理生理基1.微循环的变化微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 微循环的变化（1）微循环收缩期：休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正，发生相应的病理变化。由于内脏小动、静脉平滑肌及毛细前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。（2）微循环扩张期：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路

3、和直接通道大量开放，使原有的组织灌注更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状态，并出现能量、乳酸类产物蓄积和舒的介质如组胺、缓激肽等。这些物质可直接引起毛细前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低处于收缩状态。结果微循环内“只进不出”，血液滞留、毛细网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液黏稠度增加，于是又进一步降低回心血量，致心排出量继续下降，心、脑灌注，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张，临患者表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸。（3）微循环衰竭期：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生并在

4、内形成微血栓，甚至引起弥散性内凝血（DIC）。2.代谢改变（1）无氧代谢引起代谢性酸：发生无氧糖酵解。乳酸生成增多，当发展至重度酸pH7.2 时，心对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、（2）能量代谢扩张和心排出量下降。：和使机体处于应激状态，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，从而抑制蛋白、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和升高。急性期蛋白的原料。同时还导致血糖水平3.炎症介质与缺血再灌注损伤炎症介质主要包括白介素、肿瘤坏死因子、干扰素和扩张剂一氧化氮（N0）等，致再损伤。代谢性酸和能量还影响细胞各种膜的屏障功能。溶酶体膜破裂后出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，可产生心肌抑制因子

5、（MDF）、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体嵴，细胞氧化磷酸化而影响能量生成。4.内脏的继发损害由于休克时引起的炎性介质的作用和缺血再灌注损伤，使内脏发生不同程度的器质性和功能性变化。严重者表现明显，可相继伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、（脑疝）、心力衰竭，胃肠和肝功能不全。最终导致多脏器功能不全或衰竭综合征（MODS 或 MOFS）而不治。二、临床表现血压脉搏神志尿量皮温，浅静脉，口渴失血量估算学习方法学习趋势学习重点词汇程度神志口渴皮肤黏膜血压体表血管尿量估计失血量色泽温度脉搏轻度紧张痛苦口渴开始苍白

6、正常，发凉100 次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml 以下）中度表情淡漠很口渴苍白发冷100200次/分收缩压为 7090mmHg，脉压缩小表浅静脉塌陷毛细充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，无主诉显著苍 白。肢 端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml 以上）重要词汇神志：紧张淡漠模糊，血压：7090mmHg3.脉搏：100200 次/分4.失血量：20%40%（8001600）轻度休克：尚能维持，

7、后 6 小时入院，神志淡漠，四肢冰冷，血压 75/50mmHg，为A.轻度低血容量性休克 B.中度低血容量性休克 C.重度低血容量性休克 D.中度 性休克E.重度 性休克【 】B，汽车撞伤左季肋区 4 小时，神志模糊，体温 37.5，脉搏细弱，血压 60/40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。首先考虑的是A.神经源性休克B.性休克C.中度低血容量性休克D.重度低血容量性休克E.过敏性休克【】D某患，27 岁，外伤后失血，血压 80/56mmHg 脉率 130 次/分，估计失血量达A.400600ml B.650750ml C.8001600ml D.16502000mlE.2000ml【】C

8、迅速 A.10% B.15% C.20% D.25% E.30%【后出现休克症状，表明至少已丢失全身总血量的】C三、与监测：严重损伤、大量、重度以及过敏患者和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90mmHg 以下及尿少者，则表示患者已进入休克抑制期。病因+症状监测一般监测监测一般监测：（1）精神状态：神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明循环血量已基本足够；若患者表情淡漠、谵妄或嗜睡、，反映脑因血循环不良而发生。血压：收缩压90mmHg、脉压20mmHg 是休

9、克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。皮肤温度、色泽：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白,松压后色泽迅速转为正常，表明休克好转。反之，休克加重。脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数。指数为 0.5 多提示无休克；1.01.5 提示有休克；2.0 为严重休克。尿量：反映肾血液灌注情况。尿量30ml/h、增加者表明仍存在肾收缩和供血量；血压正常但尿量仍少且偏低者,提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在 30ml/h 以上时，则休克已纠正。判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在A.25ml 以上 B.30ml 以上

10、 C.40ml 以上 D.50ml 以上 E.60ml 以上【 】B监测 特殊监测特殊监测：（1）中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷CVP 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。决定输液与否CVP 的正常值为 510cmH2O5cmH2O 时，表示血容量；15cmH2O 时，则提示心功能不全、静脉床过度收缩或肺循环阻力增高；20cmH2O 时，则表示存在充血性心力衰竭。血容量 A.14 B.12 C.10 D.8E.5时中心静脉压往往低于多少（cmH2O）【】E决定休克 A.血压 B.尿量C.中心静脉压 D.脉搏E.精神状态【】C补液量最可靠的依据是

11、休克A.肺梗死 B.静脉动态监测中心静脉压值为 25cmH2O，表示床过度收缩C.肺循环阻力增加 D.血容量E.充血性心力衰竭【】E肺毛细楔压（PCWP）：可反映肺静脉、左心房和的功能状态。PCWP 的正常值为 615mmHg，与左心房内压接近。PCWP 低于正常值反映血容量PCWP 增高可反映左心房压力增高例如急性肺水肿。当发现 PCWP 增高时，即使 CVP 尚属正常，也应限制输液量以免发生或加重肺水肿（较 CVP 敏感）心排出量（C0）和心脏指数（CI）：C0 是心率和每搏排出量乘积，C0 正常值为 46L/min；体表面积的心排出量称心脏指数（CI），2），以了解心功能与供氧状况。正常

12、值 2.53.5L/（m动脉血气分析：动脉血氧分压（Pa02）80100mmHg；动脉血分压（PaC02）3644mmHg。动脉血 pH 正常为 7.357.45。通过监测 pH、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）和标准重碳酸盐（SB）的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。动脉血乳酸盐测定：正常值为 11.5mmol/L，危重患者允许到 2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示休克病情严重。 DIC 的检测：测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临有休克及微栓塞症状和倾向时，便可DIC。包括：血小板计数低于 80109/L；

13、凝血酶原时间比对照组延长 3 秒以上；血浆蛋白原低于 1.5g/L 或呈进行性降低；3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过 2%等。休克检测指标重点神志：紧张淡漠模糊尿量：30ml脉搏：100200 血压：7090mmHg中心静脉压：510；15；20cmH2O四、治疗 治疗原则1.急救措施 尽快罩吸氧。注意保温。制动、大止血、维持呼吸道通畅等。及早建立静脉通路。早期予以鼻管或面2.补充血容量 是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。应在连续监测动脉血压、尿量和 CVP 的基础上，结合患者皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。首先采用晶

14、体液和人工胶体液复苏，必要时进行成分输血。3.积极处理病 如内脏大的控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔修补和脓液等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理病变。4.纠正酸碱平衡失调 在休克早期不主张早期使用碱性药物。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱。5.活性药物的应用 辅助扩容治疗多巴胺轻、中度休克：520g/（kgmin）重度休克：2050g/（kgmin） 多巴酚丁胺心源性休克：2.510g/（kgmin）治疗 去甲肾上腺素重度、极重度肾上腺素活性药物性休克：常用剂量为 0.52mg 加入 5%葡萄糖溶液 100ml 内静脉。过敏性休克：

15、0.51mg 皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，常用量 210mg 肌注或 25mg 静脉注射。低血容量休克低血容量休克迅速失血超过全身总血量的 20%，严重体液丢失和各种克。致有效循环血量减少，均可引起低血容量休主要是心排出量下降致血压低，CVP 下降、回心血量减少、脉搏加快等。治疗（1）补充血容量：根据血压和脉率的变化来估计失血量。静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液。 若血红蛋白浓度大于 100g/L 可不低于 70g/L，可输浓缩红细胞；血；在 70100g/L 时,根据患者的代偿能力、一般情况和其他急性失血量超过总量的 30%可输全血。功能来决定是否输红细胞；输入液体的量应根据病因、尿量和

16、血中心静脉压与补液的关系力学进行评估，临常以血压结合 CVP 的测定指导补液。做题重要方法以中心静脉压为中心决定输不输以血压为参考调节输多少中心静脉压反映血容量休克治疗过程心静脉压为 20cmH2O，血压 120/80mmHg，处理原则为A.适当补液 B.收缩C.舒张D.补液试验 E.充分补液中心静脉压血压原 因处理原则低低血容量严重充分补液低正常血容量适当补液正常低心功能不全或血容量补液试验高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸，舒张高正常容量过度收缩舒张中心静脉压血压原 因处理原则低低血容量严重充分补液低正常血容量适当补液正常低心功能不全或血容量补液试验高低心功能不全或血容量相对

17、过多给强心药物，纠正酸，舒张高正常容量过度收缩舒张【】C评：1.正常 CVP：5-10cmH2O 2.中心静脉压判定输不输液男，后双侧股骨干骨折。BP 90/60mmhHg，中心静脉压 4cmH20，首选的处理措施是A.大量输血 B.强心药治疗C.糖皮质激素治疗D.应用肾上腺素 E.补液治疗【】E（2）止血：在补充血容量同时,如仍有，难以保持血容量稳定，休克也不易纠正。应在保持血容量的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。男，2h 前伤及腹部，查体：痛苦面容，意识模糊，皮肤粘膜苍白，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张血压 85/60mmHg，心率 120 次/分， 正确处理措施是A.抗休克治疗，观察

18、疗效B.抗休克治疗的同时C.强心探查D.立即探查E.立即注射升压药【】B性休克1.常见致病菌（1）葡萄球菌：革兰阳性菌,主要是金黄色葡萄球菌，产生血浆凝固酶、溶血素和杀白细胞素，毒力强。易引起局部组织坏死，常伴有转移性脓肿。脓液无臭。多是耐甲氧西林菌株，万古霉素是治疗首选。（2）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）：革兰需氧菌。其脓液呈蓝绿色，有甜臭味。是慢性溃疡、烧伤创面的主要致病菌。多发于继发染。（3）链球菌：革兰阳性菌，主要是溶血性链球菌，产生溶血素和透明质酸酶等使不发生转移性脓肿，脓液稀薄，对青霉素 G 敏感。易于扩散，一般大肠杆菌：革兰毒素易致休克。变形杆菌：革兰菌。寄居于肠道，为腹腔内的主要致

19、病菌，脓液有典型的粪臭味。其内菌，存在于肠道、下，脓液有特殊的恶臭味。（6）肠球菌：革兰阳性菌，多在腹腔内混合中发现。厌氧菌：以脆弱类杆菌最多见，腹腔内混合结核杆菌：病灶常呈干酪样。多见于肺、淋疡。很少致休克。病菌之一，甲硝唑是首选治疗。与脊柱旁的。不发热、无痛，常称为寒性脓（9）破伤风与气性坏疽杆菌：是特异克。染的病菌。产生外毒素致病。破伤风杆菌的毒素不会引起休（10）真菌：有放线菌与白色念珠菌等，常继发于久病之后，抵抗力下降与应用广谱抗生素时间较长者。（11）其他：双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的致病菌。发病机制性休克可继发于以内毒素的革兰杆菌为主的。内毒素与体内的补体、抗体或其他

20、成分结合后，可刺激交感神经引起痉挛并损伤内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、素及溶酶体酶等炎症介质，引起全身性炎症反应，结果导致微循环、代谢紊乱及功能不全等。性休克的常见病原体为A.革兰氏细菌B.革兰氏阳性细菌 C.D.支原体E.钩端螺旋体【】A：休克内心临床表现性休克的血力学有高动力型和低动力型两种。前者称暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周收缩，微循环淤滞，大量毛细渗出致血容量减少。患者皮肤湿冷，又称冷休克。“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌引起的早期休克。“冷休克”较多见，由革兰菌引起；而且革兰阳性菌的休克加重时也可成为“冷休克”。治疗首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应

21、着重治疗休克，同时治疗；在休克纠正后，则应着重治疗。临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志皮肤色泽皮肤温度毛细充盈间脉搏脉压（mmHg） 尿量（每小时）躁动、淡漠或嗜睡苍白、发绀或花斑样绀湿冷或冷汗延长细速303030ml1.补充血容量应根据 CVP，调节输液量和输液速度。 2.控制主要措施是应用抗菌药物和处理灶对病原菌尚未确定的患者，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。3.纠正酸碱平衡失调性休克的患者，常伴有严重的酸，且发生较早，需及时纠正。4.心药物的应用5.皮质激素治疗 能抑制多种炎症介质的和稳定溶酶体膜，缓

22、解 SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的 1020 倍，维持不宜超过 48 小时。早，大6.其他治疗 包括营养支持，对并发的 DIC、重要功能的处理等应用皮质激素治疗性休克时，其使用量为常规用量的A.1/4 B.1/2C.2 倍D.5 倍E.10 倍以上【】E关于性休克应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏 B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症 D.糖皮质激素应从大剂量开始E.要取得疗效至少要使用 5 天【】E过敏性休克（一）临床表现与接触外界某些抗原性物质（如沾染花粉、注射药物等）或进入机体，引起患者在短期内发生面色苍白、情绪紧张、