咯血急救培训手册

1、咯血诊疗疗中心培训手册目录1、咯血血急救流流程2、咯血血管理流流程3、咯血血院前急急救单元元物资准准备4、1220电话话接线员员培训内内容5、咯血血院前急急救处理理方法6、大咯咯血的病病情评估估及急救救处理7、咯血血窒息的的紧急处处理8、失血血性休克克的抢救救9、选择择性支气气管动脉脉栓塞术术10、支支气管内内镜介入入治疗11、大大咯血的的手术治治疗12、大大咯血患患者安全全护理原原则13、心心肺复苏苏20113年国国际新标标准操作作流程14、咯咯血与上上呼吸道道出血的的鉴别无效或再发咯血无效无效半卧或侧卧位，或患者自然体位；病因治疗；对症支持治疗；止血治疗；（酌情适当补液、输血）（具体治疗方

2、法，详见教材）；常规抽血送检，床边超声、心电图检查，酌情行影像学检查启动院内多学科协助会诊机制（内科、外科、血管介入科、纤维支气管镜、麻醉科会诊评估），决定治疗方案（具体治疗方案选择依据，见培训教材）严密医学观察；药物治疗血管介入治疗（BAE）支气管镜介入(仅适用于气管、支气管内病变的少量痰血)有手术适应症者，必要时纤支镜检确定查，出血部位，手术治疗院内院前入ICU一般情况尚好、非大咯血24小时咯血300毫升，或一次咯血100ml大咯血或有窒息史24小时咯血300ml或咯血导致心肺功能不全，不论咯血量入普通病房成功，进入下一步不成功一、咯血血急救流流程继续复苏半卧或侧卧位，患侧肺向下；建立静脉

3、通道；心电图、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测；高流量吸氧，保持血氧饱和度95%；镇咳及镇静药物慎用吸氧、吸痰 清除呼吸道血液和异物 倒立位引流； （气管插管仅用于窒息、呼吸衰竭、手术前患者）（具体方法见教材）气管插管、心肺复苏（方法见教材） 突发咯血排除消化道及上呼吸道出血（见培训教材）神志清楚，呼吸平稳呼吸困难，紫绀（窒息前兆）呼之不应，无呼吸、心跳（窒息）紧急评估神志是否清楚；有无心跳、脉搏；有无呼吸困难、紫绀；有无呼吸；呼吸频率、节律和幅度（评估方法见教材）二、咯血血管理流流程咯血非咯血生命体征不稳定生命体征平稳继续抢救咯血患者在家在医疗机构紧急评估，向家属告知病情，签转运同意书，立即

4、转运至救护车紧急评估，根据生命体征是否平稳转运至武汉市咯血诊疗中心转运至相应医疗机构现场指导抢救，或心肺复苏，要求所在医疗单位提供人员或物品支持告知病情，签转运同意书，由救护车转运至市咯血诊疗中心复苏不成功复苏成功三、咯血血院前急急救单元元物资准准备物品分类类品名及数数量 (核查并并打“”)A 通畅畅气道气管插管管镜柄1喉镜片片(大1中1小1) 灯泡(大1中1小1) 无菌气气管插管管(3.0-77.5号号)各2充气球球囊2面罩(成人1儿童1) 便携式式呼吸机机1气管插插管导丝丝2便携式吸吸引器1固定式式吸引器器1吸引管管(大2中2小2) 吸引头头(大2中2小2) 柔性吸吸引导管管(大2中2小2

5、)开口器(大1中1小1) 压舌板板5绷带2B 给氧氧便携式氧氧气瓶1流量调调节器1固定氧气气罐1氧压表表1流量调调节器1湿化瓶瓶1鼻导管(大2中2小2) 面罩(大1中1小1) 鼻吸氧氧管(大1中1小1)C 监测测体温计1听诊器器1血压计计1手指Saa02探探头1手电筒1生命体征征监护仪仪1血糖仪仪1血糖试试纸1包D 除颤颤除颤器1导电凝凝胶5条G冷藏/降温H 复苏苏/输液多通道输输液器5单通道道输液器器5输液管管5注射器(1mll5 55ml5 110mll5 220mll5锐器盒1生理盐水水针 (1000ml5 2250 ml5 5500 ml2)5% 葡萄糖糖针(1100mml5 2250

6、mml5 5500mml2)50%葡葡萄糖针针20mml5羟乙基淀淀粉针5500mml2I 常用用药品1 止血血垂体后叶叶素针1盒酚妥妥拉明针针1盒维生生素K11针1盒止血芳酸酸针1盒安络络血片1盒蛇毒毒血凝酶酶针1盒止血敏针针1盒去甲甲肾上腺腺素针1盒2 抗休休克/复苏肾上腺素素针1盒阿托托品针1盒利多多卡因针针1盒洛贝林针针1盒尼可可刹米针针1盒多巴巴胺针1盒多巴酚丁丁胺针1盒西地地兰针1盒地塞塞米松1盒3 退热热/阵痛布洛芬混混悬液1瓶双氯氯芬酸钠钠栓1盒4 镇静静/局麻地西泮针针2盒地西西泮片1盒利多多卡因针针1盒5 镇咳咳/化痰/止喘沙丁胺醇醇雾化剂剂1氨溴索索针1盒氨茶茶碱片1盒氨

7、茶碱针针1盒6 其他他药品呋塞米针针1盒硝酸酸甘油片片1盒硝酸酸甘油针针1盒硝苯地平平缓释片片1盒J 消毒毒/隔离/其他一次性帽帽1包口罩罩1包无菌菌手套5检查乳胶胶手套1盒鞋套套1包碘伏11瓶棉签签10包喷手消消毒泡沫沫5瓶一次性垃垃圾袋5生物安安全垃圾圾袋5灭火器1折叠担担架1K 核查查人员总总评L 核查查人员签签名签名1:时间: 年年月日签名1:时间: 年年月日M 管理理人员批批注N管理人人员签名名签名:时间: 年年月日四、1220电话话接线员员培训内内容患者出现现咯血症症状，无无论是在在什么地地方呼叫叫1200救护车车，1220电话话接线员员都是患患者病情情的第一一接触人人。通过过通俗

8、、间断的的问询快快速了解解患者的的病情、稳定患患者紧张张及焦躁躁的情绪绪并派出出合适的的急救人人员、车车辆非常常重要。了解咯血血患者病病情主要要包括：1，患者者是否为为咯血；2，咯血血的量及及出血的的速度，目目前是否否仍在咯咯血；33，患者者生命体体征情况况；4,咯血的的地点及及陪护人人员等。针对这这几方面面的情况况，问询询的问题题可以归归纳为：1，患者者是在哪哪里出现现的咯血血： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 医院（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 非医院（）2, 您您估计咳咳血量有有多少，现现在还在在出血吗吗？ = 1 * GB3 * MERGEFORM

9、AT 5000毫升以以上（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 500毫升以下（） = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 痰血（） = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 是（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 否（）3，咯出出的血内内是否含含食物残残渣？ = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 是（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 否（）4, 患患者的鼻鼻腔是否否有血流流出？ = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 是（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 否（）5，病人人意识清清楚、有有反应吗吗

10、？ = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 有（） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 无（）通过以上上问题可可以初步步判断患患者是否否为咯血血及咯血血的咯血血的严重重程度。五、咯血血院前急急救处理理方法咳血患者者往往病病情较重重，因随随时可能能出现大大咯血导导致窒息息及休克克而危及及生命。院前急急救主要要的目的的是评估估病情、抢救生生命、稳稳定病情情及安全全转运，为为及早住住院治疗疗赢得宝宝贵时间间。一、评估估病情 1、详详细的病病史询问问：是否否为咯血血，有无无诱因，咳咳血的量量，咳血血持续的的时间，目目前的咯咯血速度度，既往往有无咯咯血的病病史，是是否有心心脏病、肺部

11、疾疾病、消消化道疾疾病及口口腔、鼻鼻咽部部部疾病等等。 2、体体格检查查：包括括生命体体征检查查，鼻腔腔及口腔腔的检查查，肺部部、心脏脏及腹部部的体格格检查等等。二、现场场处理基础处理理包括吸吸氧、心心电监护护、建立立输液通通道、保保持呼吸吸道通畅畅、告病病重及病病情沟通通等，需需反复告告知患方方随时可可能出现现大咯血血危及生生命。按按患者所所处地方方区分处处理。 1、如如患者仍仍在医院院救治，其其病情允允许，可可考虑转转运，但但必须考考虑转运运过程中中存在的的风险。 2、如如患者在在院外，需需按咯血血量多少少处理（1）对对小量咯咯血采取取一般止止血处理理：痰中中带血或或稳定的的小咯血血主要处

12、处理措施施包括：镇静、止咳、卧床（担担架）休休息，常常用的药药物包括括：止咳咳片、地地西泮、安络血血、K33、6-氨基基己酸等等。（2）中中等或大大量咯血血的紧急急处理：在防止止窒息的的前提下下，选择择合理体体位，严严格就地地休息，胸胸部可放放置冰袋袋，立即即使用强强有效止止血剂。院前常常用止血血药物包包括脑垂垂体后叶叶素、止止血敏、6-氨基基己酸、安络血血等。（3）大大咯血窒窒息是咯咯血致死死的主要要原因，须须严加防防范并积积极准备备抢救。咯血窒窒息前症症状包括括：咯血血突然减减少或停停止、胸胸闷、气气憋、紫紫绀、面面色苍白白、冷汗汗淋漓、烦躁不不安、一一侧或双双侧呼吸吸音消失失等。出出现窒

13、息息的急救救内容包包括： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT . 体位位引流：迅速采采取头低低脚高体体位，清清除口咽咽部积血血，持续续拍打后后背促进进血液排排出。摆摆放体位位时可充充分利用用救护场场地内的的床、桌桌子、平平台等，使使患者卧卧于其上上，上半半身垂于于其下；单人野野外抢救救时，医医务人员员可采取取右腿跪跪地，左左腿支撑撑患者上上腹部，患患者头部部垂于左左腿内侧侧以利于于抢救操操作；大大量迅猛猛的出血血，急救救人员应应迅速由由1-22人握住住患者脚脚踝部将将患者倒倒立，另另一人迅迅速清理理呼吸道道并拍打打后背。 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT . 气管管插

14、管：必要时时，在清清理口咽咽部积血血后，可可给予气气管插管管。插管管目的：通过插插管及负负压吸引引进一步步清理气气管、主主支气管管内积血血；机械械通气迅迅速恢复复呼吸功功能，纠纠正因窒窒息造成成的乏氧氧及酸中中毒。 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 负压吸吸引：负负压吸引引对于迅迅速清理理呼吸道道非常重重要。主主要用于于中度咯咯血以下下及咳痰痰无力患患者。 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 窒息解解除后，应应立即给给予止血血、吸氧氧、纠正正呼衰、抗休克克、补充充血容量量、纠正正酸中毒毒等治疗疗。三、转运运时机的的选择应根据患患者的病病情、呼呼救地点点等情况况选择最最

15、佳转运运时机。血痰、小量咯咯血可在在肌注安安络血后后、6-氨基己己酸维持持静点的的情况下下实施平平稳转运运；已经经得到控控制、稳稳定的中中等量咯咯血在止止血药（首首选垂体体或止血血敏）静静脉推注注后再维维持静点点的条件件下，密密切观察察、平稳稳转运；大咯血血患者原原则上应应就地抢抢救，在在窒息未未缓解、出血未未得到有有效控制制的情况况下，避避免不必必要的搬搬动及转转运，防防止转运运途中因因颠簸而而加重咯咯血引起起窒息。需要注注意的是是：对于于迅猛的的大咯血血、咯血血窒息，在在行进的的救护车车上无法法实施有有效抢救救的，应应尽力避避免转运运。六、大咯咯血的病病情评估估及急救救处理声门以下下呼吸道

16、道和肺组组织任何何部位的的出血，经经喉头口口腔而咯咯出称为为咯血。咯血不不论量多多量少，一一般都说说明内脏脏器官存存在着一一定程度度的病变变，而且且快速而而频繁的的咯血，即即使出血血量少，也也可能刺刺激声门门或支气气管痉挛挛而导致致窒息，因因此应给给予足够够的重视视一、病因因和发病病机制引起咯血血的病因因有上百百种，其其中主要要是呼吸吸系统疾疾病，肺肺结核居居首位，约约占13，其次次为支气气管扩张张，支气气管肺癌癌亦居前前列。支气管疾疾病：支支气管扩扩张、支支气管肺肺癌、支支气管内内膜结核核等。肺和肺血血管疾病病：肺结结核、肺肺炎、肺肺脓肿、肺淤血血或肺水水肿（包包括二尖尖瓣狭窄窄）等，为为较

17、常见见的咯血血病因。另外还有有全身性性疾病：如血液液病、钩钩端螺旋旋体病、流行性性出血热热、替代代性月经经肺、出出血-肾炎综综合征。二、病情情评估（一）确确定是否否为咯血血 1、除除外鼻、咽和口口腔部出出血：此此类病人人尤其是是后鼻腔腔或咽及及牙龈出出血可自自口腔吐吐出，易易误诊为为咯血，但但病人多多有鼻咽咽部和口口腔部患患病史，口口腔和鼻鼻咽镜检检查可见见局部破破损，另另外鼻咽咽部出血血病人多多有后吸吸和吞咽咽动作。 2、咯咯血与呕呕血鉴别别咯血与呕呕血的临临床鉴别别咯血呕血出血途径径经气管咯咯出经食管呕呕出颜色和性性状色鲜红泡泡沫状暗红或咖咖啡色无无泡沫伴随物混杂食物物或胃常混有痰痰液pH

18、碱性酸性前驱症状状咯血前常常有喉部部瘙痒呕血前常常有上腹腹不适或或恶心出血后表表现血痰黑便病史肺或心脏脏病史胃或肝病病史(二)判判断严重重程度 1、小小量咯血血 24小小时咯血血量1100mml（痰痰中带血血）。见见于支气气管炎肺肺炎、支支气管肺肺癌的病病人。 2、中中等量咯咯血 24小小时咯血血量在11004000ml。见于支支气管异异物、外外伤、急急性肺水水肿、支支气管扩扩张、肺肺结核的的病人。 3、大咯血血是指见于于以下任任一情况况：（1）一一次咯血血量2200mml;（2）24小时时咯血量量4000mll；（3）48小时时咯血量量6000mll；（4）持续续咯血需需输液以以维持血血容量

19、；（5）咯血血引起气气道阻塞塞而发生生窒息。大量咯咯血，多多见于肺肺结核空空洞内小小动脉破破裂等病病人。咯血前兆兆：喉痒痒，病人人恐怖不不安；突突然胸闷闷，挣扎扎坐起；呼吸困困难巨增增，面色色青紫，继继而发生生窒息，昏昏迷。(三) 判断是是否发生生窒息咯血窒息息是咯血血致死的的主要原原因，需需严加防防范，并并积极准准备抢救救。常见见原因有有：大量量咯血阻阻塞呼吸吸道；病病人体弱弱咳嗽无无力或咳咳嗽反射射功能下下降，无无力将血血液咯出出；病人人极度紧紧张，诱诱发喉头头痉挛。若病人人咯血后后突然出出现胸闷闷、呼吸吸困难、急要坐坐起、端端坐呼吸吸、烦躁躁不安或或张口瞠瞠目、面面色苍白白、气憋憋、唇甲

20、甲发绀、冷汗淋淋漓等表表现时需需警惕发发生大咯咯血窒息息，应积积极处理理。三、咯血血急救原原则主要是止止血，保保持呼吸吸道通畅畅，同时时进行病病因治疗疗。根据据咯血轻轻重和咯咯血持续续的时间间，因人人施治；初始治治疗集中中在ABBC复苏苏；严密密的监护护，同步步监测心心脏、动动脉血氧氧、血压压；建立立通畅的的静脉通通路；气气道控制制：大部部分死亡亡是由于于血块吸吸入气道道引起的的窒息和和缺氧所所致；必必需吸氧氧：使血血氧饱和和度在995以以上；必必要的镇镇静、镇镇咳；纠纠正凝血血功能障障碍：新新鲜血浆浆2U，血血小板减减少者应应予血小小板；气气道管理理与通气气支持：对持续续性咯血血、呼吸吸功能

21、不不断恶化化患者应应行气管管插管，内内径至少少8mmm，或使使用双腔腔导管，便便于积血血抽吸，避避免气道道堵塞；循环支支持：对对低血压压病人应应输注晶晶体液。（一）镇镇静、休休息和对对症治疗疗少量咯血血：保持持绝对安安静，不不需特殊殊处治疗疗，卧床床休息；口服棕棕色合剂剂10mmg，3次日；注意观观察病情情。中等等量咯血血：细心心观察，安安慰患者者，让患患者患侧侧卧位，床床脚抬高高。心血血管疾病病引起者者取半坐坐卧位，保保持呼吸吸道通畅畅，使积积血容易易咯出。大咯血血：患者者应保持持卧床休休息，以以患侧为为宜，尽尽量避免免血液流流向健侧侧肺，若若不能明明确出血血部位，可可暂时取取平卧位位。对精

22、精神紧张张恐惧不不安者，必必要时可可用少量量镇静剂剂。剧烈烈咳嗽的的病人，可可适当给给予镇咳咳药。禁禁用吗啡啡，以免免过度抑抑制咳嗽嗽，使血血液及分分泌物淤淤积气道道，引起起窒息。（二）止止血药物物 1、垂垂体后叶叶素能使使肺小血血管收缩缩，肺内内血流量量锐减，降降低肺静静脉压，使使肺循环环压力降降低，促促进肺血血管破裂裂处血凝凝块形成成打到止止血。大大咯血时时，可用用5110U加加入255%葡萄萄糖液220440mll中缓慢慢静注（1020min），26h后可重复静脉注射；或继以1020U加入葡萄糖液250500mhl中静滴。大咯血控制后仍可继续用药12d，2次/天，每次510U肌注，以巩固

23、止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇等原则上禁用，或非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。 2、一一般止血血药通过过改善凝凝血机制制、毛细细血管及及血小板板功能而而起作用用，实际际上，临临床常见见的咯血血并非或或不完全全是上述述病因，故故其治疗疗效果并并不确切切，故此此类药物物仅能作作为辅助助止血药药物。可可酌情选选用13种。1、维生生素K：维生生素K，10mmg肌注注或缓慢慢静注，12次/天；或维生素K448mg，口服，23次/天。2、卡巴克洛（安络血）：510mg口服，3次/天；或1020mg肌注，23次/天。癫痫与精神病患者忌用。3、酚磺乙胺（止血敏）：0.250.75g肌

24、注或静注，23次/天；或1g加入5%10%葡萄糖液500ml静滴，每日1次；或0.51.0g口服，2次/天。4、氨基乙酸：46g加入5%10%葡萄糖液250ml中静滴，1530min内滴完，继以1g/h静滴维持1224h或更长时间。5、氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中静注，23次/天；或0.30.6g加入5%10%葡萄糖液500ml中静滴。12次/天。与氨基乙酸一样，适用于有纤溶酶活性增高病人，止血效果更强。6、云南白药：0.30.5g口服，3次/天。7、鱼精蛋白：50mg肌注，23次/天；或100mg加入葡萄糖液40ml中静注，12次/天，连用不超过3d.

25、。本品可与体内肝素结核，使肝素迅速丧失康宁能力，加速凝血。3、血管管扩张剂剂本类药药物扩张张血管降降低肺动动脉压及及肺楔压压，减少少肺血流流量；另另外，全全身血管管阻力下下降，回回心血量量降低，肺肺血管床床血流向向肢体，起起到了“内内放血”的的作用。尤适用用于高血血压、冠冠心病、肺心病病、心力力衰竭与与孕妇伴伴咯血者者。应在在补足血血容量的的基础上上运用血血管扩张张剂。林林场常用用的药物物有：（1）酚酚妥拉明明：为受体阻阻滞剂。可用110220mgg加入5%葡萄糖糖液25505500mml中静静滴，可可连续使使用57d。大咯血血病人也也可静注注5110mgg。（2）硝硝酸甘油油：可用用5110

26、mgg加入5%100%葡萄萄糖液2250225000mll中静滴滴。尤适适用于垂垂体后叶叶素合用用。（3）MM受体阻阻滞剂：阿托品品1mgg或山茛茛菪碱（654-2）10mg肌注、皮下注射或双侧“内关”穴位注射，止止血效佳。（4）氯氯丙嗪：1015mmg肌内内注射，46h1次。能降低肺循环、左心室与支气管动脉压力。肝、肾功能不全者慎用。4、巴曲曲酶（立立止血）是酸性止血剂，含有如凝血酶或凝血酶样物质，可直接作用于内、外源性凝血系统形成凝血活酶，促进凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次静注或肌注各1KU，随后每日肌注1KU。5、糖皮皮质激素素本品具具有非特特异性抗抗炎作用用，增加加血管张张力，

27、减减少血管管渗出，抑抑制肥大大细胞脱脱颗粒反反应，降降低肝素素水平缩缩短凝血血时间，对对浸润性性肺结核核、肺炎炎所致咯咯血有辅辅助效果果。应在在强力抗抗结核或或抗生素素治疗基基础上进进行。可可用地塞塞米松110220mgg/d或或氢化可可的松11003000mg/d加入入液体中中静滴，攻攻355d。6、高渗渗氯化钠钠 110%氯氯化钠220mll静注，112次次/天，其其机制可可能为兴兴奋晶体体渗透压压感受器器，反射射性引起起垂体后后叶素释释放，达达到止血血目的。七、咯血血窒息的的紧急处处理窒息是咯咯血病人人迅速死死亡的主主要原因因，应及及早识别别和抢救救。一、有下下列情况况时应警警惕可能能发

28、生窒窒息（1）肺部部病变广广泛伴心心肺功能能不全，有有痰液积积聚者；（2）有支支气管狭狭窄扭曲曲、引流流不畅者者；（33）体质质衰弱与与咳嗽无无力，镇镇静剂或或镇咳药药用量过过大或于于沉睡中中突然咯咯血者；（4）反复复喷射性性大咯血血者；（5）咯血过程中病人精神过度紧张或血块刺激引起支气管与喉部痉挛者。二、窒息息的临床床表现可可有以下下几种表表现：（1）患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促发绀、血液咯出不畅，或见暗红血块；（2）突然呼吸困难伴明显痰鸣声（“咕噜音”），神情呆滞，血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝

29、、肋间隙或上腹部凹陷；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红血液，旋即张口结舌，双手乱抓，面色灰白转酱紫，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失，神志昏迷，大小便失禁等。遇上述情况，应当机立断采取措施。三、急救救措施窒窒息抢救救的重点点是保持持呼吸道道畅通和和纠正缺缺氧。其其具体措措施为：1、体位位引流：（1）对于于一次大大咯血窒窒息者，立立即抱起起病人下下半身，俯俯卧位倒倒置，使使躯干与与床呈445990度角角，由另另一人轻轻托病人人的头部部向背部部屈曲并并拍击背背部，倒倒出肺内内积血，防防止血液液淹溺整整个气道道；（22）对一一侧肺已已切除，余余肺发生生咯血窒窒息者，将将病人卧卧于切除除肺一侧侧，健侧侧肺在上上

30、方，头头低脚高高。2、清除除积血：（1）用开开口器和和压舌板板开启患患者紧闭闭之牙关关，挖出出口腔及及咽喉部部积血；（2）或用用大注射射器套上上橡皮管管抽吸口口、鼻、咽、喉喉内的血血块；或或用粗导导管自鼻鼻腔插至至咽喉部部，借吸吸引器吸吸出血液液（块），并并刺激咽咽喉部，使使病人用用力咯出出堵塞于于气管内内的血液液（块）；（3）有条条件这，必必要时可可紧急气气管插管管或气管管切开，或或在直接接喉镜下下作硬质质支气管管直接插插管，对对准凝血血块尽量量吸出，保保持呼吸吸道通畅畅。将有有侧孔的的吸痰管管迅速插插入气管管内，边边进边吸吸。3、高浓浓度吸氧氧：气道道阻塞解解除后，立立即大量量吸氧，氧氧气

31、流量量4-66Lminn,同时时给呼吸吸兴奋剂剂如尼可可刹米（可可拉明）、洛贝林林等，迅迅速改善善组织缺缺氧状况况。4、其他他措施：包括迅迅速建立立输液通通道，使使用止血血药物及及补充血血容量，纠纠正休克克，应用用抗生素素防止感感染，抢抢救同时时应酌情情给予止止血药物物，并密密切观察察病情变变化，防防止再次次咯血，精精心护理理，等四、护理理重点1、严密密观察病病情对大大中量咯咯血者，应应定时测测量生命命体征。对大咯咯血伴休休克的患患者应注注意保暖暖。对有有高热的的患者，胸胸部或头头部可置置冰袋，有有利于降降温止血血。观察察有无咯咯血窒息息的表现现。观察察治疗效效果，特特别是药药物不良良反应，根

32、根据病情情及时调调整药液液滴数。观察有有无并发发症的表表现。2、防止止窒息做做好抢救救窒息的的准备，注注意患者者是否有有咯血窒窒息的前前驱症状状。保持持正确的的引流体体位，护护理时尽尽量少翻翻动患者者，鼓励励患者轻轻微咳嗽嗽，将血血液咳出出，以免免滞留于于呼吸道道内。进进行吸引引时避免免用力过过猛，应应适当转转动导管管。若吸吸引过程程中导管管阻塞，应应立即抽抽出导管管，此时时可带出出导管顶顶端吸住住的血凝凝块。为为防止患患者用力力大便，加加重咯血血，应保保持大便便通畅。窒息复复苏后应应加强护护理和观观察，防防止再窒窒息和发发生并发发症。3、饮食食以流质质饮食为为主，若若大量咯咯血应绝绝对禁食食

33、。饮用用温热白白糖水有有止咳及及安抚患患者心情情的作用用，教育育患者避避免饮用用刺激性性饮料，如如浓茶或或咖啡等等。 4、心心理护理理避免刺刺激：保保持病室室安静，精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者保持安静，能够主动配合治疗。八、失血血性休克克的抢救救一、失血血的分级级分级失血量（mL）失血量占占血容量量比例（%）心率（次/分分）血压呼吸频率率（次/分分）尿量(ml/h）神经系统统症状I750030轻度焦虑虑750-1500015-3301000下降203020-30中度焦虑虑15

34、000-22000030401200下降30-405-200萎靡2 0000401400下降40无尿昏睡二、监测测有效的监监测可以以对低血血容量休休克病人人的病情情和治疗疗反应做做出正确确、及时时的评估估和判断断，以利利于指导导和调整整治疗计计划，改改善休克克病人的的预后。1、一般般临床监监测包括括皮温与与色泽、心率、血压、尿量和和精神状状态等监监测指标标。然而而，这些些指标在在休克早早期阶段段往往难难以表现现出明显显的变化化。皮温温下降、皮肤苍苍白、皮皮下静脉脉塌陷的的严重程程度取决决于休克克的严重重程度。心率加加快通常常是休克克的早期期诊断指指标之一一。血压的变变化需要要严密地地动态监监测

35、。休休克初期期由于代代偿性血血管收缩缩，血压压可能保保持或接接近正常常。目前前一些研研究认为为，维持持平均动动脉压(MAPP)在60-80mmmHgg比较恰恰当。尿量是反反映肾灌灌注较好好的指标标，可以以间接反反映循环环状态。当尿量量05mLL(kggh)时，应应继续进进行液体体复苏。需注意意临床上上病人出出现休克克而无少少尿的情情况，如如高血糖糖和造影影剂等有有渗透活活性的物物质造成成的渗透透性利尿尿。体温监测测亦十分分重要，一一些临床床研究认认为低体体温有害害，可引引起心肌肌功能障障碍和心心律失常常，当中中心体温温344时，可可导致严严重的凝凝血功能能障碍。2、有创创血流动动力学监监测（1

36、） MAAP监测测有创动动脉血压压(IBBP)较较无创动动脉血压压(NIIBP)高5220mmmHg。持续低低血压状状态时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。（2） CVPP和PAWWP监测测 CCVP是是最常用用的、易易于获得得的监测测指标，与与PAWWP意义义相近，用用于监测测前负荷荷容量状状态和指指导补液液，有助助于了解解机体对对液体复复苏的反反应性，及及时调整整治疗方方案。CCVP和和PAWWP监测测有助于于对已知知或怀疑疑存在心心功能不不全的休休克病人人的液体体治疗，防防止输液液过多导导致的前

37、前负荷过过度。近近年来有有较多研研究表明明，受多多种因素素的影响响，CVVP和PAWWP与心心脏前负负荷的相相关性不不够密切切。（3） CO和和SV监测测休克时时，COO与SV可有有不同程程度降低低。连续续监测CCO与SV，有有助于动动态判断断容量复复苏的临临床效果果与心功功能状态态。 3、氧代谢谢监测休克的治治疗由以以往狭义义的血流流动力学学指标调调整转向向氧代谢谢状态的的调控。给予低低血容量量休克的的病人同同时监测测和评估估一些全全身灌注注指标(D022、VO22、血乳乳酸、SSvO22或Scvv02等等)以及局局部组织织灌注指指标如胃胃黏膜内内pH值(pHHi)与与PgCC02等等具有较

38、较大的临临床意义义。（1）脉脉搏氧饱饱合度(Sp002) SppO2主主要反映映氧合状状态，可可在一定定程度上上表现组组织灌注注状态。低血容容量休克克的病人人常存在在低血压压、四肢肢远端灌灌注不足足、氧输输送能力力下降或或者给予予血管活活性药物物的情况况，影响响SpOO2的精精确性。（2）动动脉血气气分析根根据动脉脉血气分分析结果果，可鉴鉴别体液液酸碱紊紊乱性质质，及时时纠正酸酸碱平衡衡，调节节呼吸机机参数。碱缺失失可间接接反映血血乳酸的的水平。当休克克导致组组织供血血不足时时碱缺失失下降，提提示乳酸酸血症的的存在。碱缺失失与血乳乳酸结合合是判断断休克组组织灌注注较好的的方法。（3） DO22

39、、SvOO2的监监测 DO22、SvOO2可作作为评估估低血容容量休克克早期复复苏效果果的良好好指标，动动态监测测有较大大意义。Scvv02与与Sv002有一一定的相相关性，前前者已经经被大量量研究证证实是指指导严重重感染和和感染性性休克液液体复苏苏的良好好指标。（4）动动脉血乳乳酸监测测动脉血血乳酸浓浓度是反反映组织织缺氧的的高度敏敏感的指指标之一一，动脉脉血乳酸酸增高常常较其他他休克征征象先出出现。（5） phii和PgCCO2的的监测 phhi和PgCCO2能能够反映映肠道组组织的血血流灌注注情况和和病理损损害，同同时能够够反映出出全身组组织的氧氧合状态态，对评评估复苏苏效果和和评价胃胃

40、肠道黏黏膜内的的氧代谢谢情况有有一定的的临床价价值。4、实验验室监测测（1）血血常规监监测动态态观察红红细胞计计数、血血红蛋白白(Hbb)及红红细胞压压积(HHCT)的数值值变化，可可了解血血液有无无浓缩或或稀释，对对低血容容量休克克的诊断断和判断断是否存存在继续续失血有有参考价价值。有有研究表表明，HHCT在在4h内下下降100提示示有活动动性出血血。（2）电电解质监监测与肾肾功能监监测对了了解病情情变化和和指导治治疗十分分重要。（3）凝凝血功能能监测常常规凝血血功能监监测包括括血小板板计数、凝血酶酶原时间间(PTT)、活活化部分分凝血活活酶时间间(APPTT)、国际际标准化化比值(INRR

41、)和D-二聚聚体。此此外，还还包括血血栓弹力力描记图图(TEEG)等等。三、治疗疗1、病因因治疗休休克所导导致的组组织器官官损害的的程度与与容量丢丢失量和和休克持持续时间间直接相相关。如如果休克克持续存存在，组组织缺氧氧不能缓缓解，休休克的病病理生理理状态将将进一步步加重。所以，尽尽快纠正正引起容容量丢失失的病因因是治疗疗低血容容量休克克的基本本措施。 2、液体复复苏液体体复苏治治疗时可可以选择择晶体溶溶液(如生理理盐水和和等张平平衡盐溶溶液)和胶体体溶液(如白蛋蛋白和人人工胶体体液)。由于于5葡萄萄糖溶液液很快分分布到细细胞内间间隙，因因此不推推荐用于于液体复复苏治疗疗。（1）晶晶体液液液体

42、复苏苏治疗常常用的晶晶体液为为生理盐盐水和乳乳酸林格格液。低低血容量量休克时时若以大大量晶体体液进行行复苏，可可以引起起血浆蛋蛋白的稀稀释以及及胶体渗渗透压的的下降，同同时出现现组织水水肿。另另外，生生理盐水水的特点点是等渗渗但含氯氯高，大大量输注注可引起起高氯性性代谢性性酸中毒毒。乳酸酸林格液液的特点点在于电电解质组组成接近近生理，含含有少量量的乳酸酸。一般般情况下下，其所所含乳酸酸可在肝肝脏迅速速代谢，大大量输注注乳酸林林格液应应该考虑虑到其对对血乳酸酸水平的的影响。（2）胶胶体液，包包括白蛋蛋白、羟羟乙基淀淀粉、明明胶、右右旋糖酐酐和血浆浆。临床床上低血血容量休休克复苏苏治疗中中应用的的

43、胶体液液主要有有羟乙基基淀粉和和白蛋白白。羟乙基淀淀粉(HHES)是人工工合成的的胶体溶溶液，最最常用的的为6的HEES氯化化钠溶液液，其渗渗透压约约为77734kPPa(3300mmOsmmL)。输输注1LL HEES能够够使循环环容量增增加700011 0000mLL。在使使用安全全性方面面应关注注对肾功功能的影影响、对对凝血的的影响以以及可能能的过敏敏反应，并并且具有有一定的的剂量相相关性。目前临床床应用的的人工胶胶体还包包括明胶胶和右旋旋糖酐，都都可以达达到容量量复苏的的目的。白蛋白是是一种天天然的血血浆蛋白白质，在在正常人人体构成成了血浆浆胶体渗渗透压的的75-800。作作为天然然胶

44、体，白白蛋白构构成正常常血浆中中维持容容量与胶胶体渗透透压的主主要成分分，因此此在容量量复苏过过程中常常被选择择用于液液体复苏苏。但白白蛋白价价格昂贵贵，并有有传播血血源性疾疾病的潜潜在风险险。（3）复复苏治疗疗时液体体的选择择胶体溶溶液和晶晶体溶液液的主要要区别在在于胶体体溶液具具有一定定的胶体体渗透压压，胶体体溶液和和晶体溶溶液的体体内分布布也明显显不同。应用晶晶体液和和胶体液液滴定复复苏达到到同样水水平的充充盈压时时，它们们都可以以同等程程度地恢恢复组织织灌注。（4）复复苏液体体的输注注静脉通通路的重重要性：低血容容量休克克时进行行液体复复苏刻不不容缓，输输液的速速度应快快到足以以迅速补

45、补充丢失失液体，以以改善组组织灌注注。因此此，在紧紧急容量量复苏时时必须迅迅速建立立有效的的静脉通通路。中中心静脉脉导管以以及肺动动脉导管管的放置置和使用用应在不不影响容容量复苏苏的前提提下进行行。3、输血血治疗失血性休休克时，丧丧失的主主要是血血液，但但是，在在补充血血液、容容量的同同时，并并非需要要全部补补充血细细胞成分分，也应应考虑到到凝血因因子的补补充。同同时，应应该认识识到，输输血也可可能带来来的一些些不良反反应甚至至严重并并发症。（1）浓浓缩红细细胞为保保证组织织的氧供供，血红红蛋白降降至700gL时应考考虑输血血。对于于有活动动性出血血的病人人、老年年人以及及有心肌肌梗死风风险者

46、。血红蛋蛋白保持持在较高高水平更更为合理理。无活活动性出出血的病病人每输输注1单位(2200mmL全血血)的红细细胞其血血红蛋白白升高约约10ggL，血细细胞压积积升高约约3。（2）血血小板血血小板输输注主要要适用于于血小板板数量减减少或功功能异常常伴有出出血倾向向的病人人。血小小板计数数100g (kgminn)时以以血管-受体兴兴奋为主主，收缩缩血管。（2）多多巴酚丁丁胺多巴巴酚丁胺胺作为1、2受体激激动剂可可使心肌肌收缩力力增强，同同时产生生血管扩扩张和减减少后负负荷。如果低血血容量休休克病人人进行充充分液体体复苏后后仍然存存在低心心排血量量，应使使用多巴巴酚丁胺胺增加心心排血量量。若同

47、同时存在在低血压压可以考考虑联合合使用血血管活性性药。（3）去去甲肾上上腺素、肾上腺腺素和新新福林仅仅用于难难治性休休克，其其主要效效应是增增加外周周阻力来来提高血血压，同同时也不不同程度度地收缩缩冠状动动脉，可可能加重重心肌缺缺血。5、酸中中毒低血血容量休休克时的的有效循循环量减减少可导导致组织织灌注不不足，产产生代谢谢性酸中中毒，其其严重程程度与创创伤的严严重性及及休克持持续时间间相关。快速发生生的代谢谢性酸中中毒可能能引起严严重的低低血压、心律失失常和死死亡。临临床上使使用碳酸酸氢钠能能短暂改改善休克克时的酸酸中毒，但但不主张张常规使使用。在在失血性性休克的的治疗中中，碳酸酸氢盐的的治疗

48、只只用于紧紧急情况况或pHH7.20。6、肠黏黏膜屏障障功能的的保护（选选用药物物H2还是是质子泵泵？）失失血性休休克时，胃胃肠道黏黏膜低灌灌注、缺缺血缺氧氧发生得得最早、最严重重。胃肠肠黏膜屏屏障功能能迅速减减弱，肠肠腔内细细菌或内内毒素向向肠腔外外转移机机会增加加。此过过程即细细菌易位位或内毒毒素易位位，保护护肠黏膜膜屏障功功能，减减少细菌菌与毒素素易位，是是低血容容量休克克治疗的的重要内内容。7、体温温控制严严重低血血容量休休克常伴伴有顽固固性低体体温、严严重酸中中毒、凝凝血障碍碍。失血血性休克克合并低低体温是是一种疾疾病严重重的临床床征象，低低体温往往往伴随随更多的的血液丢丢失和更更高

49、的病病死率。低体温温(44.5LL(miinm2)、氧输输送6600 mL(miinm2)及氧消消耗1170 mL(miinm2)作为包包括低血血容量休休克在内内的创伤伤高危病病人的复复苏目标标。然而而，有研研究表明明这些指指标并不不能够降降低创伤伤病人的的病死率率，发现现复苏后后经过治治疗达到到超正常常氧输送送指标的的病人存存活率较较未达标标的病人人无明显显改善。然而，也也有研究究认为，复复苏早期期已达到到上述指指标的病病人，存存活率明明显上升升。因此此，严格格地说，该该指标可可作为一一个预测测预后的的指标，而而非复苏苏终点目目标。3、 SSv022 SSvO22的变化化可反映映全身氧氧摄取

50、，在在理论上上能表达达氧供和和氧摄取取的平衡衡状态。4、血乳乳酸血乳乳酸的水水平、持持续时间间与低血血容量休休克病人人的预后后密切相相关，持持续高水水平的血血乳酸(4mmmollL)预示示病人的的预后不不佳。血血乳酸清清除率比比单纯的的血乳酸酸值能更更好地反反映病人人的预后后。以乳乳酸清除除率正常常化作为为复苏终终点优于于MAPP和尿量量，也优优于以DD02、V022和CI。以以达到血血乳酸浓浓度正常常(2mmmolL)为标标准，复复苏的第第一个224h血血乳酸浓浓度恢复复正常(2mmmolL)极为为关键，在在此时间间内血乳乳酸降至至正常的的病人，在在病因消消除的情情况下，病病人的存存活率明明

51、显增加加。5、碱缺缺失碱缺缺失可反反映全身身组织酸酸中毒的的程度。碱缺失失可分为为：轻度度(-22-5mmmollL)，中中度(-5-115mmmolL)，重重度(PaCO2，P(ga)CO2差别大小与缺血程度有关。PgC02正常值65kPa，P(ga)CO2正常值730作为终点，并且达到这一终点的时间24h与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更精确地预测病人的死亡和MODS的发生。7、其他他皮肤、皮下组组织和肌肌肉血管管床可用用来更直直接地测测定局部部细胞水水平的灌灌注。经经皮或皮皮下氧张张力测定定、近红红外线光光谱分析析及应用用光导纤纤维测定定氧张力力测定等等新技术术已

52、将复复苏终点点推进到到细胞和和亚细胞胞水平。但是，缺缺乏上述述技术快快速准确确的评价价结果及及大规模模的临床床验证。附：容量量负荷试试验一般认为为，容量量负荷试试验的目目的在于于分析与与判断输输液时的的容量负负荷与心心血管反反应的状状态，以以达到既既可以快快速纠正正已存在在的容量量缺失，又又尽量减减少容量量过度负负荷的风风险和可可能的心心血管不不良反应应。容量量负荷试试验包括括以下四四方面：液体的的选择，输输液速度度的选择择，时机机和目标标的选择择和安全全性限制制。后两两方面可可简单归归纳为机机体对容容量负荷荷的反应应性和耐耐受性，对对于低血血容量休休克血流流动力学学状态不不稳定的的病人应应该

53、积极极使用容容量负荷荷试验。*如何做做补液试试验以及及评价标标准：即即在300minn内输入入500010000mll晶体液液或30005000ml胶胶体液,同时根根据患者者反应性性(血压升升高和尿尿量增加加)和耐受受性(血管内内容量负负荷过多多)来决定定是否再再次给予予快速补补液试验验(推荐级级别:EE级)。快速速补液试试验也称称为容量量负荷试试验,是快速速纠正低低血容量量状态的的最佳方方法。快快速补液液试验明明显不同同于持续续静脉液液体输入入,通过短短时间内内输注大大量的液液体,密切观观察血压压、心率率、尿量量、肢体体温度等等反映器器官灌注注的指标标,同时需需要严密密观察肺肺部湿口口罗音等

54、等肺水肿肿的征象象,以评价价机体对对快速补补液的耐耐受性。因此,快速补补液试验验能够评评估患者者对容量量负荷的的反应,评价血血容量减减少的程程度,从而指指导液体体治疗。静脉血血管扩张张和毛细细血管通通透性增增加是严严重感染染和感染染性休克克重要的的病理生生理特征征。静脉脉血管的的扩张使使容量血血管的容容积明显显增加,毛细血血管通透透性增加加使大量量的血管管内液体体渗漏到到血管外外组织间间隙和第第三间隙隙,使有效效循环血血量急剧剧降低。因此,在严重重感染和和感染性性休克早早期,往往需需大容量量的液体体复苏,每日的的液体输输入量远远高于出出量(即正平平衡)。当然然,由于不不同感染染性休克克患者有有

55、效循环环血量降降低的程程度不同同,不同患患者液体体正平衡衡的程度度就有很很大差异异,因此,液体平平衡量并并不能说说明液体体复苏是是否充分分。九、选择择性支气气管动脉脉栓塞术术大咯血采采取内科科保守治治疗方法法，往往往效果不不佳，外外科治疗疗又受诸诸多因素素影响而而不能及及时实施施，患者者多死于于失血性性休克或或窒息，死死亡率可可高达550%以以上。随随着介入入放射学学的发展展，选择择性支气气管动脉脉栓塞术术（SBBAE）成成为临床床抢救治治疗肺结结核大咯咯血的一一种安全全有效的的方法。一、适应应症 1、急急性大咯咯血（3000毫升/224小时时），经经内科治治疗无效效者 2、反反复大咯咯血，不

56、不适宜手手术或拒拒绝手术术者 3、经经手术治治疗又复复发咯血血者 4、反反复中等等量咯血血（1000-3300毫毫升/224小时时） 5、结结核病引引起的长长期反复复小量咯咯血，痰痰中带血血，内科科治疗无无效而病病人坚持持要求者者，为相相对适应应症 6、隐隐源性咯咯血希望望明确诊诊断并作作治疗者者二、禁忌忌症1、有严严重出血血倾向、感染、重要脏脏器衰竭竭、全身身一般情情况差或或不稳定定及不能能平卧者者2、导管管不能牢牢固插入入靶血管管开口者者3、造影影剂过敏敏及甲状状腺功能能亢进者者三、术中中主要风风险1、造影影剂过敏敏2、未能能找到（或或全部找找到）出出血责任任血管，术术后仍有有咯血或或不久

57、后后再发咯咯血3、造影影剂肾脏脏损伤（造造影剂肾肾病）4、脊髓髓损伤（可可出现延延迟性脊脊髓损伤伤）导致致瘫痪5、异位位栓塞（如如肋间动动脉栓塞塞导致局局部皮肤肤坏死、肠坏死死、下肢肢血管栓栓塞导致致坏死等等）6、存在在支气管管动脉-肺动脉脉瘘导致致肺栓塞塞，存在在支气管管动脉-肺静脉脉瘘导致致体循环环栓塞7、血管管壁粥样样斑块脱脱落导致致栓塞（脑脑梗塞等等）四、术后后常规处处理股动脉压压迫器压压迫止血血6-88小时，压压迫程度度以不阻阻断下肢肢血流、穿刺部部位无出出血为宜宜，可触触及足背背动脉搏搏动，患患者无下下肢麻木木疼痛感感，可每每2小时松松解一圈圈（逆时时针转动动1圈），66-8小小时

58、后可可拆除压压迫器，需需要再次次行介入入治疗者者可建议议患者清清洗保留留压迫器器术后鼓励励饮水，无无禁忌症症者水化化治疗促促进造影影剂排出出（水化化治疗：生理盐盐水每日日15000-220000毫升），必必要时可可加用小小剂量多多巴胺处处理（00.5-2.55ug/Kg.minn），记记24尿量量1-22天，（严严重高钾钾血症、酸中毒毒、及内内科无法法控制的的容量负负荷增加加、出现现尿毒症症的症状状及体征征者则需需要透析析治疗），术术后3-5天复复查肾功功能及尿尿常规，肝肝癌栓塞塞化疗者者复查血血常规、肝肾功功能、AAFP、凝血功功能等术后对症症处理（护护肝、栓栓塞治疗疗者抗感感染治疗疗、止吐

59、吐、镇痛痛等），脾脾栓塞患患者需注注意形成成脾脓肿肿，需定定期复查查彩超、腹部CCT或MR等。十、支气气管内镜镜介入治治疗支气管内内镜在咯咯血诊疗疗中发挥挥着重要要的作用用。支气气管内镜镜检查常常常能及及时发现现 14 级支支气管内内的病变变及出血血部位,一般能能根据镜镜下所见见来判断断病因, 同时时结合支支气管内内镜活检检、支气气管内镜镜刷片检检查、支支气管肺肺泡灌洗洗液的细细胞学、细菌学学和抗酸酸染色等等检查来来进一步步确定咯咯血病因因，极大大提高了了咯血病病因定性性和定位位的诊断断率。在治疗方方面，支支气管内内镜对中中小量咯咯血的止止血作用用是肯定定的，可可有效防止止窒息、肺不张张和吸入

60、入性肺炎炎等并发发症；直直视下于于出血部部位行局局部止血血，效果果明显。同时选选择合适适时机，经支气管内镜下注入血管收缩剂、凝血药物治疗大咯血，同样作用迅速，效果确切。一、支气气管内镜镜止血适适应症1、对持持续咯血血、诊断断及出血血部位不不明确的的患者；2、药物物治疗无无效的患患者；3、出现现窒息先先兆者。二、支气气管内镜镜止血禁忌症症严重心肺肺功能障障碍、极极度衰竭竭患者三、咯血血时软、硬质支支气管镜镜的选择择软质支气气管镜检检查便于于床边进进行，易易置入。且刺激激性小，能能够到达达远端支支气管，有有利于局局部灌洗洗冰盐水水或应用用止血药药物。软软镜缺陷陷在于视视野易被被污染，吸吸引孔道道相