科室会幻灯-糖尿病基础-0102课件

1、糖尿病的诊疗(zhnlio)概述第一页，共三十三页。目录(ml)2型糖尿病概述(i sh)我国2型糖尿病患者(hunzh)特点2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点第二页，共三十三页。目录(ml)2型糖尿病概述(i sh)我国2型糖尿病患者(hunzh)特点2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点第三页，共三十三页。什么(shn me)是糖尿病？糖尿病是一组以慢性(mn xng)血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起 包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠期 糖尿病陆再英，钟南山 主编(zhbin).内科学 第七版.人民

2、卫生出版社第四页，共三十三页。胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是糖尿病发生的主要(zhyo)机制胰腺(yxin)脂肪(zhfng)分解脂肪脂肪酸胰岛素细胞功能障碍生成葡萄糖肝脏 血糖 肌肉 摄取葡萄糖胰岛素抵抗基因脂肪因子炎症高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet 2005;365(9467):1333-46. 第五页，共三十三页。糖尿病的危害(wihi)糖尿病视网膜病变(bngbin)20-74岁人群(rnqn)失明的首要原因糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的主要原因NIDDK. National Diabetes Stati

3、sitcs 2011未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等第六页，共三十三页。2型糖尿病的诊断(zhndun)标准中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2010版诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病症状（高血糖导致的多饮、多食、多尿，体重下降，皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2. 空腹血糖（FPG） 7.0或3. 葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食(jnsh)热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或

4、糖耐量减低；* 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖 12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖 8.9mmol/L且12.2 mmol/L中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109第七页，共三十三页。2型糖尿病的治疗(zhlio)目标中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2010版指标目标值血糖* （mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0* 毛细血管(mo x xu un)血糖中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109第八页，共三十三页。目录(ml)2型糖尿病概述(i sh)我国2型糖尿病患者(hunzh)特点2型糖尿

5、病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点第九页，共三十三页。我国糖尿病患病(hun bn)人数激增，已达9240万1980年兰州标准(biozhn)11986年WHO 1985 11994年WHO 1985 12002年WHO 1999 12007-08年WHO 1999 12010年ADA 2010 2糖尿病患病率* 城市(chngsh)人口患病率1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):948-958第十页，共三十三页。2010年我国糖尿病最新流调结果(ji gu)在我国，只有1/4 的糖尿病患者接受治疗；接受治疗的患者中，也只有1/3

6、血糖(xutng)达标74.2%25.8%39.7%70.3%未治疗的糖尿病患者接受治疗的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA 2013;310(9):948-9582013一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查(dio ch)，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.7%。第十一页，共三十三页。我国新诊糖尿病患者(hunzh)BMI值仍然偏低20132010年中国(zhn u)糖尿病最新流调数据糖尿病人群(rnqn)平均B

7、MIBMI (kg/m2)中国美国仍有45.7%的糖尿病人群BMI25 kg/m2BMI25 kg/m245.7%JAMA 2013;310(9):948-958BMI：体重指数第十二页，共三十三页。华裔人群(rnqn)的细胞功能显著低于白种人P=0.0011经校正(jiozhng)后的HOMA%指数非西班牙裔白种人华裔(huy)全美女性健康研究(SWAN)Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能的研究。结果提示，与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-指数)显

8、著较低,提示亚裔人种细胞分泌能力低于西方人。第十三页，共三十三页。中国糖尿病人群胰岛素分泌(fnm)缺陷更严重与正常(zhngchng)对照组相比（%）100正常(zhngchng)组DM 15.6 FPG 6.9DM 26.9 FPG 8.3DM 38.3 FPG 9.7 DM 49.7 FPG11.1 mmol/L 一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):2

9、56-9.胰岛素敏感性指数胰岛素分泌功能指数100第十四页，共三十三页。目录(ml)2型糖尿病概述(i sh)我国2型糖尿病患者(hunzh)特点2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点第十五页，共三十三页。各国指南(zhnn)对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别中国2型糖尿病防治指南20101IDF 2型糖尿病指南 20122ADA/EASD 2012 指南3相同点二甲双胍作为一线用药主要治疗途径不同点一线备选治疗途径SU或-糖苷酶抑制剂SU或-糖苷酶抑制剂二线主要治疗途径SU或-糖苷酶抑制剂SUSU或TZD或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素（主要是基础胰岛素）二线备选治疗

10、途径TZD或DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂三线主要治疗途径基础或预混胰岛素或SU或-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂基础或预混胰岛素或-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂加用另一种降糖药物三线备选治疗途径GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂四线治疗胰岛素（具体略）中国糖尿病指南(zhnn)和IDF指南 均把SU作为一线备选治疗途径；ADA/EASD指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。1.中国(zhn u)医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2

11、012 3Diabetes Care 2012 DOI: 10.2337/dc12-0413.SU：磺脲类 TZD：噻唑烷二酮类第十六页，共三十三页。2型糖尿病高血糖治疗(zhlio)途径中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）中国医学前沿(qinyn)杂志 2011;3(6):54-109 第十七页，共三十三页。各国指南(zhnn)明确指出需要个体化治疗，才能有效提高血糖达标率2010 中国2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金标准，但同时也强调糖尿病治疗需要个体化。2012 IDF指南2与患者共同制定个体化治疗方案，确保患者积极接受随访2013 ADA指南3药物选择应以患者

12、为中心的方案指导。考虑因素包括(boku)有效性、花费、潜在副作用、对体重的影响、伴发疾病、低血糖风险和患者的喜好。1.中国医学(yxu)前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3. Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66第十八页，共三十三页。糖尿病治疗(zhlio)需要从多方面做到个体化降糖药物选择方面如何(rh)做到个体化的治疗方案呢？糖尿病教育血糖监测运动疗法饮食控制药物疗法第十九页，共三十三页。目录(ml)2型糖尿病概述(i sh)我国2型糖尿病患者(h

13、unzh)特点2型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点第二十页，共三十三页。目前(mqin)临床常用的的降糖药物非口服降糖药物胰岛素制剂：GLP-1受体激动剂口服降糖药物磺脲类药物双胍类药物-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类药物DPP-4抑制剂中国医学前沿(qinyn)杂志 2011;3(6):54-109 第二十一页，共三十三页。不同(b tn)的降糖药物作用靶点不同(b tn)促进(cjn)胰岛素分泌增加(zngji)葡萄糖的摄取噻唑烷二酮类1磺脲类1格列奈类1GLP-1受体拮抗剂2DPP-4抑制剂2双胍类1-糖苷酶抑制剂1延缓葡萄糖的吸收血糖1. DESG Teaching Let

14、ter 2007; 2. 中国处方药 2006; 6(51):15-18第二十二页，共三十三页。磺脲类药物磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择1还具有胰外作用，有效(yuxio)改善胰岛素抵抗1磺脲类药物降糖效果较强2价格低廉2优点(yudin) 增加低血糖的风险2 可能(knng)增加体重2缺点新一代磺脲类药物，如亚莫利由于双重作用机制，低血糖发生风险较传统磺脲类药物更低5，且对体重影响更小6代表药物亚莫利，格列吡嗪，格列本脲等1我国糖尿病患者以胰岛细胞分泌缺陷表现更为严重41. 中国处方药 2006; 6(51):1

15、5-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. JAMA 2013;310(9):948-958 4.中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9. 5. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 6. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.第二十三页，共三十三页。不同磺脲类药物的使用(shyng)推荐以餐后血糖升高为主者宜选用短效类促泌剂，如格列吡嗪在选择胰岛素促泌剂治疗(zhlio)时，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高为主者，宜选择中长效磺脲类促泌剂 (如亚莫利)中国成人2型糖尿病胰

16、岛素促泌剂应用(yngyng)专家共识11. 中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 2. JAMA 2013;310(9):948-958 第二十四页，共三十三页。格列奈类药物优势(yush)人群餐后血糖升高(shn o)的2型糖尿病患者2优点(yudin)低血糖风险小2起效快2适合肾功能不全患者2缺点一天需服用2-4次3价格较贵2代表药物那格列奈，瑞格列奈11. 中国医院用药评价与分析 2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012第二十五页，共三十三页。双胍类

17、药物优势(yush)人群超重/肥胖(fipng)，胰岛素抵抗的患者2优点(yudin)单药治疗不引起低血糖1无体重增加2血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情1缺点胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生1以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用1代表药物二甲双胍11. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 第二十六页，共三十三页。噻唑(sizu)烷二酮类药物（TZD）优势(yush)人群超重/肥胖(fipng)，胰岛素抵抗的患者2尤其适用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1优点高胰岛素水平2低血糖风险小2缺点 增加体重

18、2 起效慢2 肝毒性2 增加心衰风险2 增加女性骨折风险2 花费高2代表药物罗格列酮，吡格列酮11. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 第二十七页，共三十三页。-糖苷酶抑制剂优势(yush)人群优点(yudin)低血糖风险(fngxin)小1缺点胃肠道不良反应1可能导致急性肝损害2肾功能不全及合并肠道疾病者慎用1花费较高1代表药物 阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11. DESG Teaching Letter 2007 2.中国处方药 2006; 6(51):15-18 第二十八页，共三十三页。其他(qt)新型降糖药 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4 而减少GLP-1的失活，增加体内GLP-1水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和维格列汀GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用。目前(mqin)上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射1.国际药学研究杂志(zzh) 2013; 40(3):286-194 2.世界临床药物 2013;34(5):312-315第二十九页，共三十三页。胰岛素胰岛素治疗(zhlio)是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌症时，仍需要使用胰岛素